Korean Academic Society Of Rehabiltaion Nursing

[ Article ]

The Korean Journal of Rehabilitation Nursing - Vol. 22, No. 2, pp.104-113

ISSN: 1229-294X (Print) 2288-3002 (Online)

Print publication date 31 Dec 2019

Received 11 Sep 2019 Revised 07 Nov 2019 Accepted 11 Dec 2019

DOI: https://doi.org/10.7587/kjrehn.2019.104

간호대학생의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도가 임종간호태도에 미치는 영향

장인순¹ ; 김영지²

1한국성서대학교 간호학과
2공주대학교 간호보건대학 간호학과

Effects of Awareness to Well-dying, Knowledge and Attitudes toward Advance-directives on Attitude toward End-of-life Care in Nursing Students

Jang, Insun¹ ; Kim, Youngji²

1Department of Nursing, Korean Bible University, Seoul
2College of Nursing and Health, Kongju National University, Gongju, Korea

Correspondence to: Kim, Youngji College of Nursing and Health, Kongju National University, 182 Singwan-dong, Gongju 32588, Korea. Tel: +82-41-850-0300, Fax: +82-41-856-0740, E-mail: superdr1@hanmail.net

Abstract

Purpose

This study was to explore the significant factors that influence attitudes toward end-of-life (EOL) care in nursing students.

Methods

A total of 169 nursing students in four universities completed the self-reported questionnaires which included general characteristics, well-dying awareness, knowledge and attitude toward advance-directives, and attitudes toward EOL care.

Results

The mean scores were 2.91±0.41 for well-dying perception, 6.61±2.13 for Advance Directives knowledge, 2.95±0.27 for Advance Directives attitudes, and 3.05±0.26 for EOL care attitudes. Factors affecting EOL care attitudes were analyzed by multiple regression. As a result, Advance Directives attitudes (β=.36, p<.001), major satisfaction (β=.30, p<.001), and experience of living with aged (β=.15, p=.014) were identified as factors affecting EOL care attitudes. The explanation power of this regression model was 37.0% and it was statistically significant (F=25.76, p<.001).

Conclusion

Attitudes toward EOL care can be improved by establishing the positive attitudes toward ‘Advance Directives’ and building well-dying perception in nursing students.

Keywords:

Hospice care, Advance directives, Nursing students, Perception

키워드:

호스피스간호, 사전연명의료의향서, 간호학생, 인식

서 론

1. 연구의 필요성

전 세계적으로 고령화가 진행되고 있으며, 한국도 65세 이상 고령인구가 14.2%인 711만 5,000명에 달해 이미 고령사회에 진입하였다. 늘어난 고령인구로 인해 죽음을 앞둔 노인과 만성질환자를 간호하는 간호사의 역할이 확대되어가고 있다. 고령 환자들의 관심이 웰다잉으로 옮겨지며 무의미한 연명치료를 지속하기보다 인간답게 죽는 것에 대해 관심이 모아지고 있다. 웰다잉(well dying)이란, 사회적, 영적, 인간적, 임상적 측면을 모두 충족시키는 죽음으로 삶을 마무리하는데 있어 의미를 가지고 사회적 지지를 받으며 마지막 순간까지 자기 스스로 조절하는 삶을 살면서 편안한 죽음을 맞이하자는 것이다. 좋은 죽음은 대상자마다 다르게 인식되며, 노인에게 있어서 좋은 죽음이란 통증 등의 증상이 조절되어 명확한 의사결정을 할 수 있는 것, 죽음을 준비하는 것, 타인에 대한 기여와 주변 사람을 배려하는 죽음 등을 의미한다.

이와 같이 최근 사회적으로 잘 사는 것만큼 잘 죽는 것에 대한 고민이 깊어지는 가운데 사전연명의료의향서(Advance Directives)제도가 2016년 2월 연명 의료 결정에 관한 법률로 제정되었고, 2018년 2월 시행되었다. 사전연명의료의향서란, 사망을 피할 수 없는 임종기 상태로 스스로 의사결정을 할 수 없는 상태에 처한 경우에 자신의 임종기에 이루어지는 의료행위에 대해서 본인의 의사를 미리 밝히는 것으로서, 개인이 자신의 의료행위에 대한 의사결정이나 희망을 나타내는 것이 불가능할 때를 대비하여 자신이 원하는 것과 원하지 않는 것의 의료행위에 대하여 문서화한 것이다. 죽음을 잘 준비하기 위해 사전연명의료의향서제도가 도입이 되었으나, 최초 연명 의료 의사결정이 입원 이후에 내려지거나, 연명의료의사결정의 1/3이 번복되는 등 제도가 정착되지 못한 상태이다.

좋은 죽음을 맞이하기 위해 임종 시기를 함께 하는 간호사의 임종간호태도가 중요하다. 임종간호태도란 환자가 인간으로서의 존엄함을 유지하면서 품위 있고 편안한 마음으로 임종을 맞이하도록 배려해 주는 것으로, 임종 환자와 그 가족에게 신체적, 정신적, 사회적, 영적 간호를 제공하는 완화와 지지 서비스에 대한 호의적 또는 비 호의적인 반응이 일관성 있게 나타나는 복합적인 태도를 말한다. 임종 상황에서 환자의 요구를 적극적으로 평가하고 관리하기 위해 간호사의 능력이 매우 중요한데, 간호사의 임종간호태도가 긍정적일수록 임종 환자와 그 가족들에게 정서적인 지지를 제공하게 되고, 환자와 가족을 위해 임종 상황을 인격적이고 품위 있게 만든다. 간호사가 긍정적 임종간호태도를 가질 때, 임종간호 스트레스가 낮아지고 대상자에게 양질의 임종 간호를 수행할 수 있게 된다(Chover-Sierra, Martínez-Sabater, & Lapeña-Moñux, 2017).

임종간호태도는 어느 한 순간에 형성될 수 없으며 긍정적인 태도 형성을 위해서는 앞으로 간호사의 업무를 수행하게 될 예비 간호사인 간호 학생 시절부터 관심을 갖고 접근해야 한다. 간호대학생은 죽음을 다루기 어려워하는 것으로 보고되었으며, 간호학생들은 죽어가는 환자들과 그의 가족들을 어떻게 간호해야 하는지에 대해 충분한 교육을 받지 못한 것으로 나타났다. 그간 이루어진 간호학생들의 임종간호태도에 관한 연구들은 죽음의 긍정적인 면을 강조하기 보다 죽음 불안과 같은 죽음의 부정적 개념을 연구하여(Jang, Kim, & Yang, 2016), 죽음에 대한 긍정적 인식이 강조되고 있는 현재의 변화를 반영하기에 충분치 않다. 또한, 간호대학생의 임종간호태도에 미치는 호스피스 교육이나 죽음 교육 프로그램의 효과에 대한 연구들로 이루어져 있어 연명의료결정법이 마련된 이후의 사전연명의료의향서 도입이 임종간호태도에 미치는 영향을 볼 필요가 있겠다(Sim & Park, 2017).

선행연구에 따르면 간호사들의 웰다잉에 대한 인식이 높을수록 임종간호태도가 높아 임종 환자와 그 가족의 삶과 죽음을 인격적으로 만드는데 도움을 주고 양질의 임종 간호를 수행할 수 있다고 하였다. 웰다잉에 대한 인식에 대한 연구에서는 사전연명의료의향서에 대한 지식과 태도가 높을수록 웰다잉에 대한 인식이 긍정적으로 나타났다는 결과가 나왔으며, 사전연명의료의향서에 대한 지식과 태도를 증진시킬 교육이 필요하다고 제언하였다. 그러나 간호사를 대상으로 한 연구에 비해 간호대학생을 대상으로 한 사전연명의료의향서와 임종간호태도의 관계에 관한 연구는 미비한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 간호대학생을 대상으로 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도가 임종간호태도에 미치는 영향을 파악하여 임종간호태도 향상을 위한 간호 교육 프로그램 개발의 기초자료로 활용하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 간호대학생의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도가 임종간호태도에 미치는 영향을 파악하는데 있으며 구체적인 목적은 다음과 같다.

• 대상자의 일반적 특성, 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도, 임종간호태도를 파악한다.
• 대상자의 일반적 특성에 따른 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도와 임종간호태도의 차이를 파악한다.
• 대상자의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도와 임종간호태도간의 상관관계를 파악한다.
• 대상자의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도가 임종간호태도에 미치는 영향을 파악한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 간호대학생의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도가 임종간호태도에 미치는 영향을 규명하기 위한 서술적 상관관계연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상은 서울, 천안에 소재한 4개의 대학에 재학 중인 간호대학생으로 구체적인 선정기준은 임상실습 경험이 있는 간호학과 3, 4학년 학생으로 편의 추출하였다. 표본 크기는 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 회귀분석으로 유의수준 α는 .05, 검정력 1-β=.80, 중간 정도의 효과 크기 0.15, 전체 측정 변수를 예측 변수로 하여 16개로 설정하여 계산하였을 때, 최소 표본 143개로 산출되었다. 이에 일부 자료를 SNS를 통해 조사하기에 탈락률 20%를 고려하여 총 180부가 수집될 때까지 조사기간을 유지하였다가 확인 후 마감하였다. 수집된 자료 중 불완전한 11부를 제외하고, 최종 분석에 활용한 자료는 169개이었다.

3. 연구도구

대상자의 일반적 특성은 나이, 성별, 학년, 종교, 종교의 중요도 인식 정도와 간호학 만족도, 죽음 경험, 연명치료경험, 노인과 같이 산 경험, 호스피스 관련 교육 경험에 대해 측정하였다.

1) 웰다잉(좋은 죽음) 인식

좋은 죽음에 대한 인식은 Schwartz 등 이 개발한 ‘좋은 죽음 측정도구’를 개발자의 사용 허락을 받아 저자가 제공한 한글설문지를 구매하여 사용하였다. 총 17문항으로 친밀감 9문항, 통제감 3문항, 임상증상 5문항으로 구성되어 있다. 측정은 ‘전혀 그렇지 않다(1점)’에서 ‘매우 그렇다(5점)’의 Likert 5점 척도를 사용하여 점수가 높을수록 웰다잉 인식수준이 높은 것을 의미한다. Schwartz 등(2003)이 개발할 당시의 신뢰도 Cronbach’s α는 .87이었으며, 본 연구에서 .83이었다.

2) 사전연명의료의향서에 대한 지식

Hong과 Kim (2013)이 개발한 것으로 사전연명의료의향서와 관련된 3개의 개념(임종기 치료, 연명 치료, 사전연명의료의향서에 대한 지식) 중 사전연명의료의향서에 대한 지식 측정도구 9문항을 개발자의 동의를 구한 후 사용하였다. 지식을 측정하는 질문에 대한 응답은 ‘예’, ‘아니오’, ‘모른다’로 구성, 오답과 ‘모른다’는 0점, 정답은 1점으로 처리하였다. 점수 범위는 최저 0점에서 최고 9점이며, 총점이 높을수록 사전연명의료의향서 관련 지식수준이 높은 것을 의미한다. 개발 당시 도구의 Hong과 Kim (2013)의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .85였으며 본 연구에서는 KR (Kuder-Richardson)-20=.77이었다.

3) 사전연명의료의향서에 대한 태도

Nolan과 Bruder (1997)가 개발하고 2003년 수정 및 보완한 Advance Directives Attitude Survey (ADAS)를 Lee 와 Park (2014)이 번역한 것으로 개발자, 번역자 모두에게 동의를 구한 후 사용하였다. 총 16개 문항으로 구성되어있으며, 문항은 Likert 4점 척도로 부정인 1점부터 긍정인 4점까지 측정하였다. 역문항은 역환산 후 총점을 구하였고, 총점의 범위는 16점에서 64점이며 총점이 높을수록 사전연명의료의향서에 대한 태도가 긍정적인 것임을 의미한다. 개발 당시 도구의 Nolan과 Bruder (1997)에서 신뢰도 Cronbach's α는 .74였으며, Lee 와 Park의 연구에서는 .79였고, 본 연구에서는 .70이었다.

4) 임종 간호 태도

Frommelt 가 개발한 도구를 Cho와 Kim 이 간호대학생에게 맞게 수정 · 보완한 ‘Frommelt Attitude Toward Care of The Dying’도구(FATCOD)를 저자의 동의를 구한 후 사용하였다. 본 도구는 ‘말기 환자 개인에 대한 태도’ 22문항, ‘가족 구성원에 대한 태도’ 8문항의 총 30문항으로 구성되어 있고, 그 중 15개 문항은 역환산 처리하였다.

도구의 측정은 4점 척도로 ‘매우 그렇다’에 4점, ‘대체로 그렇다’에 3점, ‘대체로 그렇지 않다’에 2점, ‘매우 그렇지 않다’에 1점으로 배정하였으며 점수가 높을수록 임종간호태도가 긍정적인 것으로 해석하였다. Frommelt (1991)의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .94였고, 본 연구에서 .81이었다.

4. 자료수집

조사기간은 2018년 9월 5일부터 2018년 10월 30일까지로 연구자가 학교의 대표교수에게 설명하고 허락을 받은 후 학과 학생대표에게 연구목적 등 절차를 설명하였다. 학생 대표가 운영하는 SNS (Social Network Service)에 네이버 오피스 폼을 이용한 설문지를 업로드하였고, 게시문을 읽고 연구에 참여하기 원하는 학생들이 작성하도록 하였다. 일개 학교는 직접 구조화된 설문지를 작성하게 하였다. 연구목적, 내용, 절차와 연구자료의 절대 비밀 유지를 안내하는 연구 안내 설명문을 이용하여 간호학생들이 자발적으로 참여할 것인지를 확인하고, 연구참여에 자발적으로 동의하여 동의서를 작성 한 경우에 응답을 할 수 있도록 하였다. 설문지를 완성하는데 약 20분정도 소요되었다. 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 기념품을 제공하였다. SNS를 통해 설문지를 작성한 경우 마지막 질문문항에 커피 쿠폰의 상품권을 발송할 수 있도록 원하는 경우 핸드폰 번호를 기재하도록 안내하여 제공하였다. 자료수집은 목표로 했던 180부가 모였을 때 설문지 모집을 마감하였다. 직접 설문지를 배포한 학교의 경우, 총 89부를 배포하였으나 86부가 회수되어서 설문지회수율은 96.6%였다.

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 24.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서 지식 및 태도와 임종간호태도는 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서 지식 및 태도와 임종간호태도는 t-test, ANOVA, 사후 검정은 Scheffé test로 분석하였다. 대상자의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서 지식 및 태도와 임종간호태도 간의 상관관계는 피어슨 상관계수(Pearson correlation coefficients)로 분석하였다. 대상자의 임종간호태도에 영향을 미치는 요인은 입력 방식의 다중회귀분석으로 분석하였다. 일반적 특성에서 임종간호태도에 유의한 차이를 나타내었던 간호학 전공 만족도는 연속변수로, 노인과 같이 산 경험은 더미 처리를 하였고, 유의한 상관관계를 나타낸 웰다잉에 대한 인식과 사전연명의료의향서의 태도를 연속변수로 투입하여 분석하였다. 독립 변수에 대해 회귀분석의 가정을 검정하기 위하여 독립 변수들 간 상관관계를 분석하여 변수 간 다중공선성을 공차 한계와 VIF (분산팽창요인) 값 등을 검토하였다. 자기 상관(독립성)을 나타내는 Durbin-watson 통계량이 2.14로 자기 상관의 문제는 없었고, 공차 한계는 .87~.99, 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)는 1.02~1.15로 다중공선성의 위험이 없는 것으로 나타나 다중회귀분석을 실시하였다.

6. 윤리적 고려

참여자의 윤리적 보호를 위해 K대학의 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 승인(SB-010-01)을 받아 진행하였다. 사용한 도구는 모두 개발자의 승인을 받아 사용했으며, 자료수집 전 연구대상자들에게 연구의 목적, 익명성과 비밀보장, 연구방법에 대해 설명하였으며, 연구참여에 다른 손실에 대한 보상, 자유의사에 의한 연구참여 및 동의철회로 불이익이 없음을 설명하였다. 또한 수집된 자료는 오직 연구목적으로만 사용된다는 것을 설명한 후, 자발적으로 서면 동의한 대상자만을 대상으로 시행하였다.

연구결과

1. 연구참여자의 특성

대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 대상자의 평균 연령은 21.9±1.31세이었고, 22~23세가 48.5%(82명)로 가장 많았으며, 성별 분포는 여자가 87.6%(148명)로 많았고, 학년은 3학년이 53.3%(90명), 4학년이 46.7%(79명)이었다. 종교는 기독교인 학생이 67.5%(114명)로 가장 많았고. 종교의 중요도 인식 정도는 중요하다고 응답한 경우가 33.1%(56명)로 가장 많았다. 간호학 전공 만족도는 만족으로 응답한 경우가 55.6%(94명)이었으며, 가까운 가족이나 친지의 죽음 경험이 있는 경우는 65.7%(111명)이었고, 가족이나 친지의 생명연장술 혹은 연명치료 경험이 있는 경우는 17.8%(30명)이었다. 임상실습 중환자의 죽음 경험이 있는 경우는 58.6%(99명)이었고, 노인과 같이 산 경험이 있는 경우는 39.1%(66명)이었다. 웰다잉 교육 경험이 있는 경우는 45.0%(76명), 임종 간호 교육 경험이 있는 경우는 60.4%(102명), 생명윤리 교육 경험이 있는 경우 63.9%(108명)이었다.

Table 1.

Characteristics of the Participants (N=169)

2. 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도와 임종간호태도

대상자의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도와 임종간호태도는 Table 2와 같다. 대상자의 웰다잉에 대한 인식의 평균은 2.91±0.41점이었고, 하부영역에서는 친밀감은 3.12±0.45점, 통제감 2.62±0.49점, 임상증상 2.71±0.54점이었다. 사전연명의료의향서의 지식의 평균은 6.61±2.13점이었고, 사전연명의료의향서의 지식 항목은 표로 제시하지는 않았으나 ‘환자는 연명치료를 허락하거나 거절할 권리가 있다’가 94.7%로 정답률이 가장 높았고, 그 다음은 ‘환자는 치료를 허락하거나 거절할 권리가 있다’ 93.5%였다. ‘사전의료의향서를 작성하려면 반드시 변호사의 도움을 받아야 한다’ 항목은 38.5 %의 가장 낮은 정답률을 나타내었다. 사전연명의료의향서의 태도의 평균은 2.95±0.27점이었고, 하위항목별로 ‘치료선택의 기회(4문항)’ 2.94±0.37점, ‘사전의사결정이 가족에게 미치는 영향(8문항)’ 3.04±0.31점, ‘사전의사결정이 치료에 미치는 영향(3문항)’ 3.13±0.44점, ‘질병의 인식(1문항)’ 1.76±0.84점으로 나타났다. 임종간호태도의 평균은 3.05±0.26점이었고, 하부영역에서는 ‘말기 환자 개인에 대한 태도’ 3.02±0.27점, ‘가족구성원에 대한 태도’ 3.11±0.33점으로 나타났다.

Table 2.

Descriptive Statistics for Study Variables (N=169)

3. 일반적 특성에 따른 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서 지식 및 태도와 임종간호태도 차이

대상자의 일반적 특성에 따른 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서 지식 및 태도와 임종간호태도 차이는 Table 3과 같다.

Table 3.

The Differences of Study Variables according to General Characteristics (N=169)

웰다잉에 대한 인식은 종교의 중요도 인식 정도(F=3.85, p=.005), 간호학 전공 만족도(F=2.88 p=.024)에 따라 유의한 차이가 있었다. 사후 검정 결과에서는 모두 집단 간 차이는 없었다.

사전연명의료의향서 지식은 학년(t=2.27, p=.025), 간호학 전공 만족도(F=3.01, p=.020)에 따라 유의한 차이가 있었다. 3학년이 4학년에 비해, 간호학 전공 만족도가 보통인 경우가 매우 만족하지 않는 경우에 비해 지식이 더 많았다. 사전연명의료의향서 태도는 일반적 특성에 따른 유의한 차이를 나타낸 변수는 없었다.

임종간호태도는 간호학 전공 만족도(F=7.90, p<.001), 노인과 같이 산 경험(t=2.97, p=.003)에 따라 유의한 차이가 있었다. 사후 검정 결과, 간호학 전공 만족도가 매우 만족하지 않은 경우가 다른 집단에 비해 임종간호태도가 부정적이었고, 노인과 같이 산 경험이 있는 경우가 없는 경우에 비해 임종간호태도가 긍정적으로 나타났다.

4. 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도와 임종간호태도 간의 상관관계

본 연구에서 임종간호태도는 웰다잉에 대한 인식(r=.34, p<.001)과 사전연명의료의향서의 태도(r=.49, p<.001)와 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있었다. 웰다잉에 대한 인식과 사전연명의료의향서의 태도(r=.33, p<.001)도 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있었다. 사전연명의료의향서의 지식은 사전연명의료의향서의 태도(r=.11, p=.146)와 임종간호태도(r=.02, p=.836) 모두 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다(Table 4).

Table 4.

Correlation among Perceived Well-dying, AD Knowledge, AD Attitudes, and End-of-life Care Attitude (N=169)

5. 임종간호태도에 영향을 미치는 요인

대상자의 임종간호태도에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 다중회귀분석을 시행한 결과는 Table 5와 같다. 임종간호태도에 영향을 미치는 요인으로 사전연명의료의향서의 태도(β=.36, p<.001), 간호학 만족도(β=.30, p<.001), 웰다잉에 대한 인식(β=.24, p<.001), 노인과 같이 산 경험(β=.15, p=.014) 순으로 통계적으로 유의한 관련요인으로 나타났다. 모든 변수들이 투입된 최종 모델에서는 임종간호태도를 37.0% 설명할 수 있었고, 회귀 모형은 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(F=25.76, p<.001).

Table 5.

Influencing Factors of End-of-life Care Attitudes (N=169)

논 의

본 연구는 최근 좋은 죽음에 대한 관심이 높아지고 있는 시점에 맞추어 간호대학생의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서에 대한 지식 및 태도와 임종간호태도를 파악하고, 임종간호태도에 미치는 영향요인을 규명하여, 임종간호태도를 개선시키도록 정보를 제공하고 간호교육 프로그램 개발의 방향을 제시하는 근거가 되고자 시도되었다.

본 연구에서 간호대학생의 웰다잉에 대한 인식은 전체 평균 2.91점으로 이는 선행연구에서 간호대학생의 웰다잉에 대한 인식 3.24점에 비해 낮은 수준이었고, 노인 병동 간호사 대상의 연구 3.13점과 비교할 때 다소 낮은 결과이었다. 선행연구에서 대부분의 대상자들이 생명윤리교육을 받은 경험이 있다고 응답한 데 비해, 우리 대상자들은 생명윤리교육을 받았다고 응답한 경우가 약 64%로 더 낮게 나타났으며, 웰다잉에 대해 교육받았다고 응답한 경우는 45%에 불과해 웰다잉에 대한 인식이 비교적 낮게 보고된 것으로 여겨진다. 앞으로 간호학생들에게 웰다잉에 대한 교육이 확대되어야 긍정적 인식으로 연결될 것으로 판단된다.

본 연구의 대상자의 사전연명의료의향서 지식의 평균은 9점 만점에 6.61점으로, 그 의미를 환산한 정답률은 73%였다. 같은 도구를 사용한 선행연구에서, 사전연명의료의향서 지식은 간호사(7.86점)의 점수보다 낮게 나타났는데, 이러한 결과는 임상에서 임종 간호를 실시하는 간호사의 경우 연명의료결정과 관련하여 환자의 권리에 대해 잘 알고 있기 때문으로 해석된다(Kim, 2015). 또한, 다른 연구에서 간호대학생의 지식수준(7.50점)보다 낮게 나타났고(Kwon & Hong, 2019), 3학년이 4학년에 비해 지식이 더 높게 나타나 학년이 높을수록 사전연명의료의향서의 지식이 높다는 선행연구결과와 차이가 있었다. 이는 연구의 대상자의 지역과 간호 교육 과정의 다양성에 비롯된 것으로 추론해 볼 수 있으며, 이러한 차이를 규명하는 반복 연구가 필요하다. 사전연명의료의향서에 대한 지식 중 가장 낮은 정답률을 보인 항목은 ‘사전의료의향서를 작성하려면 반드시 변호사의 도움을 받아야 한다’로 나타나 기존에 실시된 다른 연구와 일치하였다(Kwon & Hong, 2019; Kim, 2015). 사전연명의료의향서 작성에 있어 가장 중요한 것은 작성자 본인의 의지인데 변호사가 있어야 작성할 수 있는 것으로 알고 있는 경우가 많았다. 이는 사전연명의료의향서작성에 중대한 장애가 될 수 있으므로 간호학생들에게 정확한 정보전달과 교육이 필요하다.

본 연구에서 대상자의 사전연명의료의향서에 대한 태도의 평균점수는 2.95점으로 그 의미를 환산하여 보면 47.07점으로 같은 도구를 사용한 선행연구의 평균 값 44.2점 보다 긍정적인 경향을 나타내었다. Kwon과 Hong (2019) 연구에서 조사된 간호대학생의 45.5점보다 높아 본 연구의 대상자들은 사전연명의료의향서에 대해 긍정적 태도를 보였다. 간호대학생의 사전연명의료의향서에 대한 태도의 하위 영역 중 ‘사전의사결정이 치료에 미치는 영향’이 가장 높았으며, 그 다음은 ‘사전의사결정이 가족에게 미치는 영향’, ‘치료선택의 기회’, ‘질병의 인식’의 순으로 나타났다. 이러한 결과는 기존 연구결과와 유사한 결과로 사전연명의료의향서를 미리 작성하는 것이 임종 시점에 치료를 선택하는데 있어 도움을 주며, 가족들 간의 갈등을 줄여줄 것으로 기대하는 것으로 나타났다(Kwon & Hong, 2019). 그러나 ‘치료선택의 기회’와 ‘질병인식’의 태도 점수가 낮은 것은 본 연구대상자들이 생의 말기에 받을 치료에 대해 진지하게 성찰할 수 있도록 간호대학생을 대상으로 사전연명의료의향서 제도에 대한 교육과 홍보가 필요할 것으로 사료된다.

본 연구에서 임종간호태도의 평균은 3.05점으로 나타났으며, 본 연구와 같은 도구를 사용하여 간호대학생을 대상으로 조사한 2.95점, 간호사를 대상으로 한 연구의 2.90점, 2.90점보다 높게 나타났다. 하부 요인인 말기 환자 개인에 대한 태도는 3.02점, 가족구성원에 대한 태도는 3.11점으로 나타나 임종간호태도가 긍정적인 것으로 조사되었다. 본 연구자들의 웰다잉 인식은 기존 연구들에 비해 낮으며 생명윤리교육을 받은 대상자의 비율도 본 연구가 더 낮지만, 사전연명의료의향서 태도나 임종간호태도는 기존 연구들에 비해 높게 나타나고 있다. 이는 본 연구의 대상자들이 다른 대상자들보다 임상실습 중 죽음을 경험한 비율이 58.6%로 선행연구의 4%(Kwon & Hong, 2019)보다 훨씬 더 높았으며, 이러한 영향으로 실습 도중 임종 간호를 경험한 빈도가 높아 연명 의료를 포함한 임종간호태도에 대해 긍정적 인식을 가졌을 가능성이 있다. 또한 간호사들보다 긍정적 태도를 지닌 것으로 나타난 것은 임종 간호를 직접 실시하지 않아 임종간호 스트레스는 적게 나타났을 가능성이 있다. 본 연구에서 임종간호태도는 간호학 만족도, 노인과 같이 산 경험에 따라 유의한 차이가 있었는데, 선행연구에서도 직무만족도가 높을수록 임종간호태도가 긍정적으로 나타나 유사한 것으로 볼 수 있었다. 전공에 만족하는 간호대학생은 임종 상황이라는 어려운 순간을 극복하는 회복 탄력성이 높아 임종 상황을 통찰하게 되어 임종에 대한 긍적적 태도를 나타낸다고 볼 수 있다(Park & Kim, 2017). 또한, 노인과 같이 살았던 학생들은 사전연명의료의향서나 임종에 대해 생각할 기회를 많이 갖게 되고, 이는 연명의료 결정시 환자의 주체적 결정을 지지하는 등 임종간호 태도와 관련하여 긍정적 가치관 형성에 영향을 주었을 것으로 고려된다. 그러나 선행연구에서 종교 중요도 인식, 가족이나 지인의 죽음 경험, 호스피스 교육 경험도 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으나 본 연구에서는 유의한 차이가 없었기에 임종간호태도의 관련 요인에 대한 반복 연구가 필요할 것으로 사료된다.

임종간호태도는 웰다잉에 대한 인식(r=.339, p<.001)과 사전연명의료의향서의 태도(r=.485, p<.001)와 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있었다. 이는 간호사를 대상으로 한 연구에서 죽음에 대한 인식이 긍정적일수록 임종간호태도는 긍정적이었다는 결과와 유사하다. 사전연명의료의향서지식은 다른 변수들과 유의한 상관관계를 나타내지 않았는데, 사전연명의료의향서지식과 사전연명의료의향서의 태도는 선행연구에서 상관관계를 일관되게 보이지 않아 추후 반복 연구를 통해 관련변인간의 관계를 면밀히 살펴볼 필요가 있겠다(Kwon, 2018; Lee, Ha, & Yun, 2019). 또한, 사전연명의료의향서에 대한 지식 도구가 연명치료를 결정할 때 발생하는 환자들의 권리와 법적 문제를 다루고 있어, 사전연명의료의향서에 대한 지식이 있다하더라도 응답자들의 임종간호태도에 직접적인 영향을 미치지 못한 것으로 생각된다. 임종상황에서 간호사가 죽음을 두려워하거나 회피하려 한다면, 임종 환자에게 적합한 간호를 제공하기 어렵다. 이에 간호학생들이 죽음에 대한 인식을 긍정적으로 향상시킬 수 있도록 임종 간호에 대한 체계적인 교육이 필요하다고 생각된다.

본 연구결과 간호대학생의 임종간호태도에 유의한 영향을 미치는 요인은 사전연명의료의향서에 대한 태도, 간호학 전공 만족도, 웰다잉에 대한 인식, 노인과 같이 산 경험의 순으로 확인되었다. 이러한 결과는 사전연명의료의향서에 대한 태도가 긍정적이며, 간호학 전공에 대한 만족도가 높으며, 웰다잉에 대한 인식이 긍정적 일 때, 노인과 같이 산 경험이 있는 경우 임종간호태도에 긍정적 영향을 미치는 것으로 해석된다. 선행연구에서도 연명의료결정에 대해 긍정적으로 인식할수록 임종간호태도가 긍정적으로 나타났으며(Kang, Lee, & Lee, 2019), 사전연명의료의향서에 대한 태도가 임종간호태도에 영향을 미치는 중요 요인 (Cheon, 2018)으로 나타나 우리 연구결과와 유사하였다. 사전의료의향서에 대한 긍정적 태도는 임종과정에서 환자의 자율성을 보장하여 환자가 존엄하고 품위 있는 임종을 맞도록 한다 . 그러므로 환자의 옹호자이자 교육자의 역할을 담당하는 간호사는 임종 과정을 돕기 위해 최선의 준비가 되어야 한다. 선행연구에서 간호사들은 사전연명의료의향서 작성이나 임종 간호에 대해 지식과 태도는 갖추고 있으나 실무에 활발하게 적용되지 않는다는 문제를 제기한 바 있다. 본 연구의 대상자들은 임종간호태도가 긍정적이었으나 웰다잉에 대한 인식과 사전연명의료의향서에 대한 지식의 개선이 필요한 것으로 나타났다. 따라서 간호대학생부터 좋은 죽음에 대한 인식과 사전의사결정에 대해 관심을 갖도록 세심하게 설계된 임종간호교육 프로그램이 필요하겠다.

선행연구에서도 간호대학생 대상 연구에서 웰다잉에 대한 인식이 임종간호태도에 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 따라서 임종간호태도를 향상시키기 위하여 죽음에 대한 긍정적인 인식을 소유하도록, 간호대학생의 웰다잉에 대한 인식을 높일 수 있는 교육 프로그램의 개발이 필요할 것으로 사료된다. 임종 간호에 대한 철학이 확립되지 않은 상태에서 죽어가는 환자와 그 가족들을 어떻게 간호해야 하는지에 대한 광범위한 교육을 받지 못한 간호사는 임종 간호에 부정적이고 소극적인 모습을 보일 수밖에 없다고 하였다. 인간이 마지막 순간까지 존엄함을 유지하면서 품위 있게 죽는 것이 편안한 마음으로 임종을 맞이하도록 하는 부분에 있어서 임종 간호가 필요하며(Jang, Kim, & Yang, 2016), 양질의 임종 간호 수행을 위해서는 기본간호학 실습이나 시뮬레이션 실습교과목에 임종간호를 강화하여 실습하도록 하는 적극적인 개선이 필요하다.

간호학만족도가 높은 학생의 경우 임종간호태도도 긍정적인 것으로 나타나 간호대학생들의 학과 만족도를 높이기 위해 교과 및 비 교과과정 운영 등의 전략이 필요하다. 또한, 핵가족화 되어 갈수록 노인과 거주한 경험이 적어지고 있어 노인 간호학 교과를 통해 노인에 대한 이해를 늘려야겠다.

따라서 간호대학생을 대상으로 한 임종 간호 교육 프로그램 개발 시, 임종 간호에 앞서 자기 자신의 죽음이 넒은 의미에서 생명의 한 과정임을 인식하고 대상자에게 좀 더 효과적이며 의미 있게 다가가는 미래의 간호사가 될 수 있도록 삶과 죽음에 대한 바른 가치관과 임종 환자를 돌보는 건전한 태도를 형성하는 질적인 접근이 필요하다.

본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.

첫째, 본 연구결과 간호대학생의 임종간호태도는 사전연명의료의향서의 태도와 웰다잉에 대한 인식이 영향을 미치는 것으로 나타났으므로 이를 고려하여 일반적인 교육 프로그램이 아닌 간호대학생 스스로 웰다잉에 대한 인식과 사전연명의료의향서 태도를 높일 수 있는 실제적인 교육 프로그램의 개발이 필요할 것으로 사료된다.

둘째, 사전연명의료의향서에 대한 관심을 고취시킬 필요가 있으며, 사전연명의료의향서 제도에 대해 간호대학생을 대상으로도 정규 교육과정뿐만 아니라 다양한 교육 및 홍보가 필요할 것으로 사료된다.

셋째, 본 연구는 일부 지역 간호대학생을 대상으로 수행하였기 때문에 연구결과를 일반화하기에는 한계가 있으므로 다양한 지역의 간호대학생을 대상으로 반복적인 후속연구가 필요하다.

넷째, 본 연구에서 사용한 사전연명의료의향서 태도, 웰다잉 인식, 임종간호태도에 대한 도구 모두 외국인을 대상으로 개발된 도구를 사용하였기에 문항의 이해, 신뢰도 및 타당도에 다소 차이가 있을 수 있어 한국 문화 및 정서에 적합한 관련 도구의 개발이 필요하다.

결론 및 제언

본 연구는 두 개 지역 간호대학생의 웰다잉에 대한 인식, 사전연명의료의향서의 지식 및 태도가 임종간호태도에 미치는 영향을 파악하여 간호대학생들의 임종간호태도 증진을 위한 교육 프로그램 개발의 근거가 되고자 시도되었다.

연구결과, 간호대학생들의 임종간호태도는 사전연명의료의향서에 대한 태도가 긍정적일 수록, 전공만족도가 높을 수록, 웰다잉에 대한 인식이 긍정적일 수록, 노인과 함께 산 경험이 있을수록 임종간호태도가 높은 것을 알 수 있었다. 특히 임종간호태도에 영향을 미치는 요인은 사전연명의료의향서에 대한 태도로 예측되었다. 본 연구결과를 통해 간호대학생들의 임종간호능력 향상을 위해 사전연명의료의향서에 대한 지식과 인식을 개선시킬 수 있는 임종간호 교육 프로그램 개발에 필요하다.

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Characteristics	Categories	n (%) or M±SD
EOL=End-of-life.
Age (year)		21.90±1.3
	20~21	72 (42.6)
	22~23	82 (48.5)
	＞23	15 (8.9)
Gender	Men	21 (12.4)
Gender	Women	148 (87.6)
Grade	Third	90 (53.3)
Grade	Fourth	79 (46.7)
Religion	None	44 (26.0)
	Protestant	114 (67.5)
	Catholic	5 (3.0)
	Buddhism	6 (3.5)
Perceived importance of religion	Extremely important	34 (20.1)
	Very important	56 (33.1)
	Moderately important	39 (23.1)
	Slightly important	27 (16.0)
	Not at all important	13 (7.7)
Satisfaction in nursing	Extremely satisfy	27 (16.0)
	Very satisfy	94 (55.6)
	Moderately satisfy	35 (20.7)
	Slightly satisfy	9 (5.3)
	Not at all satisfy	4 (2.4)
Experience with death family or relatives	Yes	111 (65.7)
Experience with death family or relatives	No	58 (34.3)
Experience with life-sustaining treatment	Yes	30 (17.8)
Experience with life-sustaining treatment	No	139 (82.2)
Experience with death patients during clinical practice	Yes	99 (58.6)
Experience with death patients during clinical practice	No	70 (41.4)
Experience of living with aged people	Yes	66 (39.1)
Experience of living with aged people	No	103 (60.9)
Experience with well- dying education	Yes	76 (45.0)
Experience with well- dying education	No	93 (55.0)
Experience with EOL care education	Yes	102 (60.4)
Experience with EOL care education	No	67 (39.6)
Experience with bioethics education	Yes	108 (63.9)
Experience with bioethics education	No	61 (36.1)

Variables	n	M±SD	Range
AD=advance directives; EOL=end-of-life.
Perceived well-dying	17	2.91±0.41	2.06~3.88
Sense of closeness	9	3.12±0.45	2.11~4.00
Personal control	3	2.62±0.49	1.67~4.00
Clinical signs	5	2.71±0.54	1.60~4.00
AD Knowledge	9	6.61±2.13	0~9
AD Attitudes	16	2.95±0.27	2.00~3.69
Opportunity for treatment choices	4	2.94±0.37	1.50~4.00
Effect of advance directives on the family	8	3.04±0.31	2.13~3.75
Effect of advance directives on treatment	3	3.13±0.44	1.67~4.00
Perception of illness	1	1.76±0.86	1.00~4.00
EOL care attitude	30	3.05±0.26	2.40~3.83
Attitude toward the dying patient	22	3.02±0.27	2.32~3.82
Attitude toward the family members of dying patients	8	3.11±0.33	2.00~3.88

Characteristics	Categories	Perceived well-dying		AD Knowledge		AD Attitudes		EOL care attitudes
Characteristics	Categories	M±SD	t or F (p)	M±SD	t or F (p)	M±SD	t or F (p)	M±SD	t or F (p)
AD=advance directives; EOL=end-of-life.
Age (year)	20~21	2.93±0.39	0.86 (.425)	6.67±2.31	0.10 (.906)	2.96±0.28	0.48 (.619)	3.01±0.24	0.98 (.377)
	22~23	2.87±0.42		6.60±2.07		2.96±0.27		3.07±0.29
	＞23	3.01±0.45		6.40±1.55		2.89±0.18		3.06±0.19
Gender	Men	2.92±0.09	0.10 (.921)	7.00±0.30	1.27 (.213)	0.24±0.05	–0.00 (.988)	3.07±0.05	0.49 (.631)
Gender	Women	2.91±0.03	0.10 (.921)	6.55±0.18	1.27 (.213)	2.95±0.02	–0.00 (.988)	3.04±0.02	0.49 (.631)
Grade	Junior	2.95±0.04	1.23 (.219)	6.96±0.21	2.27 (.025)	2.95±0.03	–0.24 (.797)	3.01±0.03	-1.77 (.076)
Grade	Senior	2.87±0.05	1.23 (.219)	6.22±0.25	2.27 (.025)	2.96±0.03	–0.24 (.797)	3.08±0.03	-1.77 (.076)
Religion	None	2.93±0.38	0.80 (.496)	6.43±2.52	0.26 (.857)	3.00±0.26	2.38 (.070)	3.04±0.35	0.66 (.576)
	Protestant	2.89±0.40		6.70±1.81		2.92±0.27		3.05±0.21
	Catholic	3.16±0.47		6.69±3.78		3.14±0.19		3.16±0.27
	Buddhism	2.85±0.64		6.17±3.37		3.09±0.23		2.94±0.23
Perceived importance of religion	A great deal	3.09±0.44^a	3.85 (.005)	6.50±1.85	1.6 (.167)	2.98±0.30	1.47 (.214)	3.12±0.24	1.17 (.325)
	Much	2.83±0.36^a		6.64±1.82		2.93±0.27		3.01±0.23
	Somewhat	2.85±0.42^a		7.23±1.63		2.93±0.27		3.06±0.26
	Little	2.84±0.36^a		5.93±2.91		2.93±0.19		3.01±0.26
	Never	3.12±0.35^a		6.31±3.12		3.11±0.33		3.01±0.40
Major satisfaction	A great deal	2.95±0.40^a	2.88 (.024)	5.89±2.08^a^b	3.01 (.020) a＜b	2.99±0.28	0.75 (.557)	3.18±0.29^b	7.90 (＜.001) a＜b
	Much	2.89±0.39^a		6.63±2.13^a^b		2.97±0.25		3.06±0.21^b
	Somewhat	2.81±0.43^a		7.37±1.42^b		2.90±0.33		2.92±0.28^a^b
	Little	3.20±0.32^a		6.56±2.92^a^b		2.97±0.24		3.10±0.26^b
	Never	3.32±0.25^a		4.50±3.70^a		2.81±0.26		2.63±0.09^a
Experience with death family or relatives	Yes	2.93±0.04	1.10 (.272)	6.72±0.19	0.88 (.380)	2.93±0.02	–1.12 (.258)	3.02±0.02	-1.46 (.143)
Experience with death family or relatives	No	2.86±0.05	1.10 (.272)	6.40±0.32	0.88 (.380)	2.99±0.04	–1.12 (.258)	3.09±0.03	-1.46 (.143)
Experience with life-sustaining treatment	Yes	2.84±0.08	–1.07 (.291)	6.90±0.41	0.79 (.432)	2.95±0.06	–0.12 (.890)	3.02±0.05	-0.53 (.598)
Experience with life-sustaining treatment	No	2.93±0.03	–1.07 (.291)	6.55±0.18	0.79 (.432)	2.95±0.02	–0.12 (.890)	3.05±0.02	-0.53 (.598)
Experience with death patients during clinical practice	Yes	2.88±0.04	–1.22 (.217)	6.38±0.22	–1.65 (.097)	2.95±0.03	–0.20 (.839)	3.05±0.03	0.01 (.995)
Experience with death patients during clinical practice	No	2.96±0.05	–1.22 (.217)	6.93±0.24	–1.65 (.097)	2.96±0.03	–0.20 (.839)	3.05±0.03	0.01 (.995)
Experience of living with aged people	Yes	2.95±0.05	1.00 (.321)	6.58±0.29	–0.14 (.875)	2.99±0.03	1.34 (.183)	3.12±0.03	2.97 (.003)
Experience of living with aged people	No	2.88±0.04	1.00 (.321)	6.63±0.20	–0.14 (.875)	2.93±0.03	1.34 (.183)	3.00±0.03	2.97 (.003)
Experience with well dying education	Yes	2.94±0.05	0.96 (.340)	6.75±0.25	0.77 (.440)	2.98±0.02	1.19 (.235)	3.06±0.02	0.71 (.480)
Experience with well dying education	No	2.88±0.04	0.96 (.340)	6.50±0.22	0.77 (.440)	2.93±0.03	1.19 (.235)	3.03±0.03	0.71 (.480)
Experience with end-of-life care education	Yes	2.92±0.04	0.54 (.593)	6.61±0.21	–0.01 (.990)	2.94±0.03	–1.03 (.296)	3.06±0.02	0.90 (.367)
Experience with end-of-life care education	No	2.89±0.05	0.54 (.593)	6.61±0.26	–0.01 (.990)	2.98±0.03	–1.03 (.296)	3.02±0.04	0.90 (.367)
Experience with bioethics education	Yes	2.87±0.04	–1.66 (.096)	6.65±0.21	0.32 (.753)	2.97±0.02	0.99 (.324)	3.07±0.02	1.39 (.169)
Experience with bioethics education	No	2.98±0.05	–1.66 (.096)	6.54±0.27	0.32 (.753)	2.92±0.04	0.99 (.324)	3.01±0.04	1.39 (.169)

Variables	Perceived well-dying	AD knowledge	AD Attitudes	EOL care attitudes
Variables	r (p)	r (p)	r (p)	r (p)
AD=advance directives; EOL=end-of-life.
Perceived well-dying	1
AD Knowledge	-.10 (.179)	1
AD attitudes	.33 (＜.001)	.11 (.146)	1
EOL care attitudes	.34 (＜.001)	.02 (.836)	.49 (＜.001)	1

Variables	B	SE	β	t (p)
AD=advance directives.
(Constant)	1.76	.19		9.23 (＜.001)
Major satisfaction	0.09	.02	.30	4.86 (＜.001)
Experience with living with aged people	0.08	.03	.15	2.47 (.014)
Perceived well-dying	0.15	.04	.24	3.64 (＜.001)
AD attitudes	0.34	.06	.36	5.44 (＜.001)
	R²=.39, Adj. R²=.37, F=25.76, p＜.001