혈액투석 환자의 악력, 혈압, 투석적절도, 투석증상 및 우울 간의 관계

서 론

연구방법

연구결과

1. 연구대상자의 특성

연구대상자의 일반적 특성을 살펴보면, 평균 연령은 65.3세이었고, 성별은 남자가 93명(62.0%), 여자가 57명(38.0%)이었다. 학력은 중고졸이 61명(40.7%)으로 가장 많고, 초졸 이하가 59명(39.3%), 전문대졸 이상이 30명(20.0%)이었다. 월수입은 월 100만원 미만이 111명(74.0%)으로 대부분을 차지하였고, 월 100만원을 넘는 대상자는 39명(26.0%)이었다(Table 1).

Table 1.

Characteristics of Subjects(N=150)

연구대상자의 투석 관련 특성 및 생리적 지표는 다음과 같다. 평균 투석 기간은 92.2개월, 신장질환 이외에 동반된 다른 질환 수는 평균 2.1개였고, 평균 BMI는 22.8이었다. 포타슘(potassium, K)은 평균 5.02 mEq/L (기준 4.5~5.5), 혈색소(hemoglobin)는 평균 10.45 g/dL (기준 11.0~12.0), 혈청 알부민(albumin)은 평균 3.92 g/dL (기준 3.5~4.5), 칼슘(calcium, Ca)은 평균 8.63 mg/dL (기준 8.4~9.5), 인(phospate, P)은 평균 5.43 mg/dL (기준 3.5~5.5)이었으며, 칼슘-인 결합물(calcium-phosphate product, Ca x P product)은 평균 47.31 mg/dL (기준 55 이하)이었고, 생리적 지표의 평균 수치는 모두 정상 범주에 속했다(Table 1).

3. 연구대상자의 특성에 따른 악력, 혈압, 투석 적절도, 투석증상, 우울의 차이

연구대상자의 일반적 특성에 따른 연구변수의 차이를 살펴보면, 혈액투석 환자의 악력은 연령(F=9.57, p<.001), 성별(t=-9.29, p<.001), 교육 수준(F=9.18, p<.001), 월수입(t=-3.56, p<.001), BMI (F=6.76, p<.001)에 따라 유의한 차이가 있었다. 연령별로는 40~50대가 가장 악력이 높았고, 다음으로 60대, 70대 순이었다. 남성이 여성보다 악력이 높았고, 교육 수준에 따라서는 초졸 이하 그룹이 중고졸, 전문대졸 이상보다 각각 유의하게 악력이 낮았다. 월수입 100만원 미만 그룹이 100만원 이상보다 악력이 낮았으며, BMI는 저체중 그룹이 비만보다, 정상 그룹이 비만보다 악력이 유의하게 낮게 나타났다(Table 2).

Table 2.

Differences in Handgrip Strength, Blood Pressures, Dialysis Adequacy, Dialysis Symptoms, and Depression by General Characteristics(N=150)

수축기 혈압은 투석 기간(t=2.03, p=.044)에 따라서, 이완기 혈압은 연령(F=16.68, p<.001), 교육 수준(F=7.76, p=.001)과 월수입(t=-3.30, p=.001)에 따라 유의한 차이가 있었다. 투석 기간 5년 이하 그룹이 5년 초과보다 수축기 혈압이 높았다. 연령에 따라서는 40~50대가 가장 이완기 혈압이 높았고, 다음으로 60대, 70대 이상 순이었다. 교육 수준에 따라서는 중고졸 그룹이 초졸 이하보다 이완기 혈압이 유의하게 높았으며, 월수입에 따라서는 100만원 이상 그룹이 100만원 미만보다 이완기 혈압이 유의하게 높게 나타났다(Table 2).

투석 적절도는 연령(F=4.82, p=.009), 성별(t=7.43, p<.001), 교육 수준(F=7.06, p<.001), 월수입(t=2.25, p=.026), 투석 기간(t=-2.27, p=.025), 동반질환 수(t=2.20, p=.030), BMI (F=14.66, p<.001)에 따라 유의한 차이가 있었다. 연령별로는 70대 이상이 40~50대보다 투석 적절도가 유의하게 높았고, 여성이 남성보다 투석 적절도가 높았으며, 교육 수준에 따라서는 초졸 이하 그룹이 중고졸보다, 초졸 이하 그룹이 전문대졸 이상보다 투석 적절도가 높았다. 월수입 100만원 미만 그룹이 100만원 이상보다, 투석 기간 5년 초과 그룹이 5년 이하 그룹보다 투석 적절도가 높았다. 동반질환이 없거나 1개 이하인 그룹이 2개 이상보다 투석 적절도가 높았고, BMI에 따라서는 저체중 그룹이 과제중과 비만보다, 정상 체중 그룹이 과체중과 비만보다 투석 적절도가 유의하게 높게 나타났다(Table 2).

투석증상은 연령(F=5.17, p=.007)에 따라 유의한 차이가 있었는데, 사후 분석에서 40~50대가 60대보다 투석증상 총점이 높게 나타났다. 우울은 연령(F=3.50, p=.033)과 투석 기간(t=-2.31, p=.022)에 따라 유의한 차이가 있었는데, 40-50대가 60대보다 유의하게 우울 정도가 높았고, 동반질환 수가 2개 이상인 그룹이 동반질환이 없거나 1개 이하인 그룹보다 우울 정도가 높게 나타났다(Table 2).

4. 연구대상자의 생리적 지표에 따른 악력, 혈압, 투석 적절도, 투석증상, 우울의 차이

연구대상자의 생리적 지표에 따른 연구변수의 차이를 살펴보면, 포타슘 정도에 따른 수축기 혈압은 그룹 간 차이가 있었으나 사후 분석에서 유의한 차이가 나타나지 않아 최종 차이가 없는 것으로 파악되었다. 포타슘과 혈청 헤모글로빈 정도에 따른 연구변수의 차이는 없었다. 혈청 알부민 정도에 따라서는 수축기 혈압과 이완기 혈압에서 차이가 있었고, 비모수 검정의 대응별 비교를 이용한 사후 분석 결과, 수축기 혈압은 헤모글로빈 정상군보다 정상보다 높은 군이 혈압이 더 높았고, 이완기 혈압은 정상보다 낮은 군보다 정상보다 높은 군에서 혈압이 통계적으로 유의하게 높게 나타났다. 칼슘 수치에 따라서도 수축기 혈압과 이완기 혈압에서 차이가 있었는데, 사후 분석 결과, 수축기 혈압과 이완기 혈압은 칼슘 정상군보다 정상보다 높은 군에서 유의하게 혈압이 더 높게 나타났다. 인의 농도에 따라서는 이완기 혈압에서 차이가 있었는데, 사후 분석 결과, 정상보다 낮은 군보다 정상보다 높은 군에서 혈압이 통계적으로 유의하게 높게 나타났다. 마지막으로, 칼슘-인 결합물 수치에 따른 연구변수의 차이는 없는 것으로 파악되었다(Table 3).

Table 3.

Differences in Handgrip Strength, Blood Pressures, Dialysis Adequacy, Dialysis Symptoms, and Depression by Physilogical Indicators(N=150)

5. 연구대상자의 악력, 혈압, 투석 적절도, 투석증상, 우울 간의 상관관계

연구대상자의 악력과 이완기 혈압은 중간 정도의 양의 상관관계를 보였고(r=.31, p<.001), 악력과 투석 적절도는 중간 정도의 음의 상관관계가 있었다(r=-.45, p<.001). 수축기 혈압과 이완기 혈압은 중간 정도의 양의 상관관계가 있었고(r=.46, p<.001), 이완기 혈압과 투석 적절도는 약한 음의 상관관계가 있었다(r=-.25, p=.002). 투석 적절도와 우울 간에 약한 음의 상관관계가 있었고(r=-.16, p=.048), 투석증상과 우울 간에 강한 양의 상관관계가 있었다(r=.75, p<.001)(Table 4).

Table 4.

Correlations among Handgrip Strength, Blood Pressures, Dialysis Adequacy, Dialysis Symptoms, and Depression(N=150)

논 의

본 연구는 혈액투석 환자의 특성과 악력과 혈압, 투석 적절도, 투석증상, 우울 간의 관계를 파악하여, 혈액투석 환자에게 필요한 간호중재를 개발하는데 필요한 기초자료를 제공할 목적으로 시도되었다. 연구결과를 바탕으로 다음 사항들을 논의하고자 한다.

본 연구에서 혈액투석 환자의 평균 악력은 남녀 모두 기준치보다 낮았고, 악력은 연령, 성별, 교육 수준, 월수입, BMI에 따라 유의한 차이가 있었다. 대상자의 평균 악력은 남성 25.98 kg, 여성 15.70 kg으로 아시아 근감소증 학회(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)에서 제시한 기준치인 남성 26, 여성 18보다 낮은 수준이었고, 남성의 57.0%, 여성의 71.9%가 기준치보다 낮은 악력 수준을 보였다. 특히 본 연구에서 대상자의 악력은 연령이 많고, 교육 수준이 낮고, 월수입이 적고, 저체중 그룹에서 유의하게 낮은 수준을 보여 노인 혈액투석 환자의 근력이 매우 낮을 것으로 추측되었다.

혈액투석은 대부분 주 3회 실시하게 되고, 투석한 날 대상자는 피로 때문에라도 완전히 쉬어야 한다는 생각이 보편적이어서 의료진들이 환자에게 근력 운동을 크게 권장하지 않고, 혈액투석 환자들도 식이 및 체중조절에 비해 환자의 근력 운동이나 신체활동에 대해 간호교육을 실시하는 경우는 매우 드물다. 그러나 혈액투석 환자의 근감소증은 피로와 허약감으로 인한 신체활동의 저하(Johansen, Delgado, Bao, & Tamura, 2013), 신기능 저하로 인한 요독의 축적과 대사성 산증의 발생으로 인한 사이토카인의 증가(Carrero et al., 2013), 투석 시 함께 복용하는 인결합제, 철분제 등의 약물 사용으로 인한 소화불량(Carrero et al., 2013), 엄격한 식이 제한 및 식욕부진으로 인한 불충분한 음식 섭취와 영양불균형으로 인해 근육의 단백질 합성을 감소시키고 근육단백의 분해를 증가시켜 근육 손실을 초래한다(Bossola, Luciani, Rosa, & Tazza, 2011). 가장 최근의 메타분석 결과에서도 낮은 근육 강도, 낮은 근육량, 낮은 신체활동이 만성신부전 환자의 사망률을 증가시킨다고 하였다(Ribeiro, Neri, Oliveira, Bennett, Viana, & Lima, 2022).

외국의 경우 혈액투석 환자의 근감소증 유병률은 13.5~37.0%로 일반인이나 타 질환자보다 높은 편이며(Bataille et al., 2017; Yuenyongchaiwat, 2021; Giglio et al., 2018), 본 연구와 유사한 평균 연령 63.4세의 혈액투석 환자를 대상으로 한 국내 연구에서는 남성의 6.7%, 여성의 33.3%가 근감소증이었다(Shin & Min, 2022). 혈액투석 환자의 악력과 관련된 선행연구에서 4년간 혈액투석 환자를 조사한 Matos 등(2014)은 낮은 악력을 보인 남자 환자의 사망률 위험비(HR)가 3.10, 여자는 2.72배 증가한다는 결과를 보고하였고, 국내에서도 투석 치료 중인 만성신부전 환자에서 악력이 낮으면 사망률이 1.88배 증가하고, 악력이 1 kg 증가하면 사망률이 5% 감소한다는 연구결과가 있었다(Hwang, Lee, Min, & Jeon, 2019). 또한 3년간 126명을 대상으로 코호트 연구를 진행한 결과, 근육량 감소보다 낮은 악력과 느려진 보행속도가 더 흔하게 나타났고, 낮은 악력과 느려진 보행속도는 입원, 사망과 관계가 있다고 하였다(Lin et al., 2020). 이와 같이 근감소증은 만성 신부전 및 혈액투석 환자의 사망률과 밀접한 관련이 있다. 혈액투석 환자의 근력 강화를 통한 신체활동 개선 중재에 대한 의료진의 더 많은 관심과 적용 효과에 대한 연구가 필요하다. 또한, 근감소증의 진단기준이 신체활동 능력을 평가하는 방향으로 변화하고 있으므로(The Korean Society for Bone and Mineral Research, 2022), 혈액투석 환자의 근력 강화 운동 효과 측정 변수를 선정할 때는 이러한 경향을 고려할 필요가 있다.

본 연구에서 평균 수축기 혈압은 정상치보다 높았고, 투석 기간에 따라 유의한 차이가 있었다. 평균 이완기 혈압도 정상치보다 높았고, 연령, 교육 수준, 월수입에 따라 유의한 차이가 있었다. 투석 환자들은 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 심혈관 위험인자와 투석 치료와 관련된 요독증, 혈관 석회화, 대사성 산증 등의 심혈관질환 위험인자를 동반하고 있어 심혈관 질환으로 인한 발병률이 일반인에 비해 20배 이상 높다는 연구보고가 있다(Cozzolino et al., 2018). 특히 65세 노인 1,000명을 대상으로 한 연구에서는 근감소증군이 정상군보다 심혈관계 대사질환 위험이 더 높다는 연구결과도 있었다(Kim et al., 2010). 노인 환자가 많은 혈액투석의 경우, 초기부터 심혈관 질환과 관련된 위험인자를 적극적으로 조절하려는 관심과 노력이 필요하다.

본 연구에서 연구변수들과 유의한 결과를 보인 생리적 지표는 헤모글로빈, 칼슘, 인이었다. 헤모글로빈은 정상군보다 정상보다 높은 군에서 수축기 혈압이 높게 나타났고, 헤모글로빈이 정상보다 낮은 군보다 정상보다 높은 군에서 이완기 혈압이 통계적으로 유의하게 높게 나타났는데, 이는 혈액의 점도가 높아져 혈압 상승에 작용했을 것으로 추측된다. 수축기 혈압과 이완기 혈압은 칼슘이 정상인 군보다 정상보다 높은 군에서 유의하게 혈압이 더 높게 나타났는데, 이는 칼슘이 혈관의 석회화를 유발하고 심혈관 질환을 유발하는 인자로 작용하는 것을 반영하고 있음을 추정해 볼 수 있다. 마지막으로, 인의 농도가 정상보다 낮은 군보다 정상보다 높은 군에서 혈압이 통계적으로 유의하게 높게 나타난 것은 인이 골대사에 관여하고, 높은 인 수치가 뼈를 약하게 하며, 혈관의 석회화를 악화시키기 때문으로 생각된다(Kim, Ryu, Yang, Lee, & Choi, 2018).

국민건강영양조사 자료를 이용한 한국 성인의 악력과 고혈압 유병률의 관계 연구에 따르면 한국 성인은 악력이 높을수록 고강도 운동, 근력 운동, 유연성 운동에 더 많이 참여하고 있었고, 고혈압 유병률도 낮은 수준을 보였다(Lee, 2017). 혈관 관리가 중요한 혈액투석 환자에게 악력을 활용한 근력운동 강화 방안을 개발하여 적용한다면, 일상활동에 제한이 많은 혈액투석 환자에게 도움이 될 수 있을 것이다.

본 연구에서 평균 투석 적절도(Kt/V)는 정상 기준보다 높은 수준이었고, 연령, 성별, 교육 수준, 월수입, 투석 기간, 동반질환 수, BMI에 따라 유의한 차이가 있었다. 대상자의 투석 적절도는 평균 1.48로 기준치보다 높았고, 혈액투석 환자의 이상적 목표치인 1.40을 초과한 환자가 57%를 차지하였는데, 이러한 결과는 본 연구가 실시된 기관에서 혈액투석이 효과적으로 이루어지고 있음을 보여준다. 본 연구에서 40~50대 대상자의 투석 적절도는 평균 1.39, 60대는 1.47, 70대 이상은 1.57로 연령이 많은 그룹의 투석 적절도가 더욱 높게 나타났고, 학력이 낮고, 월수입이 적고, 투석기간이 긴 그룹의 투석 적절도가 높았고, 남성보다 여성에서, 동반질환이 1개 이하인 그룹에서, 체질량지수(BMI)가 저체중인 그룹에서 높은 수치를 나타냈는데, 사실 이러한 결과는 예상하지 못했던 것으로 혈액투석 관리가 잘 되고 있는 노인층에서 투석 적절도가 가장 높음을 알 수 있었다. 본 연구에서 투석 적절도는 악력과 유의한 음의 상관관계(r=-.45, p<.001)를 보여 악력이 포함되어 있는 근감소증 연구결과들과 차이가 있었다. 즉 본 연구에서 악력은 40~50대가 가장 높은데 투석 적절도는 70대 이상이 가장 높았기 때문에 이러한 결과가 발생하였고, 이는 연구대상자 선정 시 환자 상태가 설문조사에 자발적으로 응할 정도의 수준이었던 점 등이 영향을 주었을 것으로 추측된다. 외생변수로 작용할 수 있는 요인들을 최대한 통제한 상태에서 투석 적절도와의 관계를 분석하는 반복연구를 통해 검증이 필요하다.

본 연구에서 우울은 투석 적절도와 유의한 음의 상관관계가 있었고, 투석증상 총점과는 유의한 양의 상관관계가 있었다. 투석 환자의 신체적 증상은 대부분 생리적 기능 상태 변화에서 기인한 것으로 추측된다. 예를 들어, 투석 중 저혈압 증상은 오심, 구토, 두통, 어지러움, 식은땀, 근육경련, 실신 등의 증상을 동반하여 혈액투석 환자의 삶의 질을 저하시키고(Kuipers et al., 2016), 더 나아가 투석 환자의 사망에 영향을 미치는 독립 인자이다(Chou, Kalantar-Zadeh, & Mathew, 2017; Kuipers et al., 2016). 칼슘의 증가는 식욕저하, 집중력 저하, 의식에 영향을 주고, 칼슘 저하는 손발이 저리고 쥐가 나는 증상, 경련에 영향을 준다. 인은 단독 증상은 밝혀진 바 없으나 칼슘과의 상호작용으로 뼈변형이나 뼈통증에 영향을 줄 수 있다(Kim et al., 2018). 따라서 투석 적절도가 낮은 환자의 증상경험에 대하여 간호사는 보다 면밀히 관찰하여 적절한 간호를 제공하는 것이 필요하다.

결론 및 제언

본 연구에서 대상자의 평균 악력은 남녀 모두 기준치보다 낮았고, 악력은 연령, 성별, 교육 수준, 월수입, BMI에 따라 유의한 차이가 있었다. 평균 수축기 혈압은 정상치보다 높았고, 투석 기간에 따라 유의한 차이가 있었다. 평균 이완기 혈압은 정상치보다 높았고, 연령, 교육 수준, 월수입에 따라 유의한 차이가 있었다. 연구변수들과 유의한 결과를 보인 생리적 지표는 헤모글로빈, 칼슘, 인이었다. 평균 투석 적절도(Kt/V)는 정상 기준보다 높은 수준이었고, 연령, 성별, 교육 수준, 월수입, 투석 기간, 동반질환 수, BMI에 따라 유의한 차이가 있었다. 대상자의 우울 점수는 투석 적절도와 유의한 음의 상관관계가 있었고, 투석증상 점수와 우울 점수는 유의한 양의 상관관계가 있었다.

본 연구결과를 근거로 다음과 같이 제언하고자 한다. 본 연구는 3개 기관의 인공신장실에서 40대부터 80대까지의 성인과 노인을 대상으로 하였다. 연구결과를 일반화하기 위해 생애주기별로 대상자 수를 확대한 반복 연구가 필요하다. 혈액투석 환자의 특성별로 악력, 혈압, 투석 적절도의 수준을 파악하였다. 반복 연구를 통해 재확인할 것을 제언하며, 혈액투석 환자 간호 시 대상자의 특성을 고려한 다양하고 세심한 간호가 필요하다. 혈액투석 환자를 대상으로 하는 근력 강화 운동을 적용한 효과 검증에서 악력, 투석 적절도를 이용 할 경우 외생변수 통제에 주의하고, 혈액투석 간호사는 투석 적절도가 낮은 환자의 정서 간호에 더욱 주의를 기울일 필요가 있다.

Acknowledgments

이 연구는 2022년도 춘해보건대학교 연구비 지원에 의해 수행되었음.

This study was supported by the Choonhae College of Health Sciences fund in 2022.

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