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우리나라의 65세 이상 노인은 2015년 전체 인구의 13.2%에서 점차 증가하여 2030년에는 24.5%에 이를 것으로 전망된다(Statistics Korea, 2015). 이는 노인성 질환의 발병률이 높아지는 것을 의미하는 것으로 다양한 사회적, 경제적 문제가 초래될 수 있는 인구구조의 변화와 함께 국가적 차원의 적극적 관심과 대응이 요구된다(Korea National Health Insurance Service, 2013).

현재 노인성 질환 관리의 핵심적 과제중 하나인 치매는 인지기능과 고등 정신기능이 감퇴되는 대표적인 기질성 정신장애로 치매노인은 인지장애 및 문제행동과 일상생활수행능력에 대한 문제는 물론, 도구적 일상생활수행능력, 부정적 성격변화 및 대인관계 변화 등과 관련된 다양한 문제를 일으키는 질환이다. 노인성 치매 유병률은 매 20년마다 약 2배씩 증가할 것으로 추산되고 있는데 주된 치료방법으로는 약물 치료와 비약물적 치료법이 있고 주로 뇌기능을 유지시키거나 병의 진행을 완화시키는 것이 목적이다(Korea National Health Insurance Service, 2013; Im, Im, Won, Park, & Son, 2014). 따라서 약물치료 뿐만 아니라 다양한 비약물치료, 특히 경증치매 환자가 수행하기 수월한 방법을 이용하여 경증치매 환자의 언어기능 및 일상생활 수행기능을 유지시키거나 반복적인 연습을 통해 기억 기능을 유지 및 향상시키는 과정은 매우 중요하다(Cho, 2008). 치매의 비약물적 치료법으로는 원예요법을 비롯하여 미술, 음악, 운동 등을 활용한 다양한 대체치료가 있는데 이 중 원예요법은 인지적, 신체적 활동으로 노인성 질환을 예방할 뿐만 아니라 노인들의 심리적, 신체적 복지를 향상 시킬 수 있는 치료로 20여 년 전부터 시도되어 왔다(Hass, Simson, & Stevenson, 1998).

지금까지 치매노인을 대상으로 한 선행연구들을 살펴본 결과 치매노인의 지각된 건강상태와 전반적인 기능 저하는 경증치매노인으로 하여금 사회적 기능을 제대로 할 수 없게 하고 일상생활과 관련된 다양한 활동의 기회가 감소되기 때문에 경증치매노인의 전반적인 기능 향상을 위해서는 여러 특성들을 고려해야 한다(Hwang, 2010). 치매노인을 대상으로 원예요법을 적용한 국내외 선행연구의 결과들을 살펴보면 치매노인의 신체기능이나 인지 및 정서적 기능, 그리고 사회적 기능 등에 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다(Im, 2010; Lee, 2012). 구체적으로 원예요법은 경증치매노인의 신체적, 인지적, 심리ㆍ정서적, 사회적 기능 모두에서 긍정적인 것으로 나타났으며(Im et al., 2014), 특히 우울증 감소(Seo, Kwon, Kim, & Kim, 2014)나 생활만족과 자신감 및 자아존중감 향상(Yoo, 2014)에 효과가 있었다. Cox의 상호작용 모델을 기반으로 한 선행논문에서는 건강전문가가 대상자의 건강행위를 긍정적으로 유도하기 위해 간호중재 시 대상자와 전문가 간의 상호작용이 중요함을 강조하고 있으며, 대상자 단독요소와 대상자-전문가 상호작용요소가 건강산출에 유의한 영향을 미친 것으로 보고되어 있다(Park, 2013).

선행연구결과를 바탕으로 본 연구에서는 건강전문가와의 상호작용이 용이한 경증치매노인을 대상으로 Cox의 상호작용모델을 토대로 원예요법을 이용한 간호중재 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하고자 한다. 간호중재는 간호사와 환자 간의 상호작용으로 이루어지는데 원예요법이 대상자와의 상호작용을 통해 간호문제를 해결할 수 있는 중재방안중 하나이다(Smith, 1998). Cox (1982)의 상호작용모델은 건강을 보호하고 증진하려는 목적으로 대상자의 신체적, 심리적, 환경적 개별성의 결정 요소를 확인하고, 대상자의 건강결과에 영향을 미치는 간호사 요소와 상호작용의 요소를 확인하는 과정을 잘 보여주고 있어 건강행위를 긍정적인 방향으로 변화시키는 간호중재 전략에 적합한 모델로 대상자와 간호사 요소 간의 상호관계와 대상자 건강결과에 대해 자세히 기술하고 있다. 일반적으로 경증치매노인은 질병의 진행을 늦추고 전반적인 기능을 최대한 유지하는 것이 목적이며 이를 위해서는 간호사와의 상호작용을 통해 지속적인 관심과 지지가 제공되어야 한다. 이러한 중재전략은 간호사가 경증치매 환자와 건강파트너가 되어 상호작용함으로써 건강행위에 적극적으로 참여하도록 동기를 부여하고 대상자의 건강관리에 주요 인력으로 자리매김하는데 유용할 수 있다.

이상과 같이 본 연구자는 경증치매노인의 건강증진을 위한 중재 전략으로 Cox (1982)의 상호작용모델을 토대로 원예요법을 활용한 간호중재 프로그램을 개발 및 적용하여 경증치매노인의 전반적 기능, 일상생활수행능력 및 우울에 미치는 효과를 파악하고자 한다. 이는 대체치료인 원예활동 프로그램을 경증치매노인을 위한 간호중재방안으로 활용할 수 있는 기초자료를 제공하고 지역사회 노인 간호사의 역할을 증대하는데 기여하고자 함이다.

본 연구의 목적은 Cox의 상호작용 모델을 토대로 원예활동 프로그램을 개발하고, 이 프로그램이 경증치매노인의 일상생활수행능력 및 우울에 미치는 효과를 파악하는 것이다.

본 연구는 Cox의 상호작용 모델을 근거로 한 원예활동 프로그램이 경증치매노인의 일상생활수행능력 및 우울에 미치는 효과를 알아보는 비동등성 대조군 설계를 이용한 유사 실험연구이다.

• • 가설 1: 원예활동 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 일상생활수행능력 정도에 차이가 있을 것이다.
• • 가설 2: 원예활동 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 우울 정도에 차이가 있을 것이다.

본 연구에서는 의료환경과 규모가 유사한 100병상 이상의 2개 병원을 선정하였으며 실험군은 B시에 소재한 노인요양병원, 대조군은 C시에 소재한 노인요양병원으로 하였다. 연구대상자 선정기준은 치매 환자 중 Mini-Mental State Examination-Korea (MMSE-K)점수가 15~23점으로 나타난 65세 이상의 경증치매 환자로 담당의사와 수간호사로부터 매 회기 약 60분정도 진행 될 12회기의 프로그램에 참여가 가능하다고 판단된 노인 중 본 연구참여에 주치의가 승낙하고 대상자 및 보호자가 모두 동의한 자로 하였다.

대상자 수는 G^*Power 3.1.7 프로그램을 이용하여 t-test로 분석할 경우 검정력(1-β) 0.8, 유의수준 .05 (양측검증), 효과크기는 노인을 대상으로 일상생활수행능력과 우울을 평가한 중 재연구(Oh et al., 2015)에서 효과크기를 1.1로 하였으나 이는 인지기능 평가를 기준으로 높게 잡은 것으로 본 연구에서는 이보다 작은 크기의 효과크기인 .80을 적용하여 집단 당 15명인 총 30명의 표본이 필요하였다.

본 연구에서는 Cox의 상호작용 모델을 근거 다음과 같이 원예활동 프로그램을 개발하고 적용하였다.

2) 원예활동 프로그램 개발

본 연구자는 Cox의 대상자 건강행위 상호작용 모델을 근거로 원예활동 프로그램을 개발하였다(Table 1). Cox의 상호작용 모델은 크게 ‘대상자 단독요소’, ‘대상자-전문가 상호작용요소’, ‘대상자 건강산출요소’로 구성되므로(Cox, 1986) 매회기간호중재 프로그램에서 대상자-전문가 간의 상호작용을 통해 대상자의 일상생활수행능력 및 우울에 대한 긍정적 변화를 유도하고자 하였다(Figure 1). 이에 경증 치매 노인을 대상으로 한 원예활동 프로그램은 목적 및 목표설정, 주제선정, 내용구성, 중재 실시, 효과평가의 과정으로 설계하였으며, 매 회기 프로그램에서 대상자-전문가 간의 상호작용을 통해 대상자의 내적 동기화는 참여자에게 친밀감을 느끼고 기쁨과 즐거움, 관심과 흥미가 유발되도록 하였다. 인지적 각성은 구체적인 작업 활동을 통해 인지적 기능에 자극이 되도록 하였으며, 활동을 수행하면서 사회적 적응 행동이 유발되도록 하였다. 그리고 정서적 반응은 매 회기 프로그램 활동에 대한 느낌과 감정이 표현되어 상호 긍정적인 영향을 주고받을 수 있도록 하였다. 이상과 같은 세부 목표에 따라 원예활동 프로그램의 효과인 건강산출요소로 일상생활수행능력 및 우울에 대한 긍정적 변화를 유도하는 것을 프로그램 목적으로 하였다. 또한 회기별 프로그램의 구성은 2001년부터 2014년까지 치매노인을 대상으로 실시한 선행연구를 토대로 ‘꽃꽂이, 식물심기, 테라리움, 수경재배, 압화, 토피어리, 화분 만들기’ 등의 활동을 선정하여 적용하였다.

Table 1. 
Contents of a Horticultural Program based on Cox's Interaction Model

Application of Cox's interaction model
Intrinsic synchronization / Cognitive awareness / Emotional reaction
Session	Topic	Subject-expert interactive factor	Health outcome factor
1	Pressed flower hardwood name tag	ㆍActivities of finding me knowing my name. ㆍSelf-expressing and knowing other individuals	Overall functions
			Physical	Muscle power	Raising, cutting, pressing, watering and transferring
2	Planting succulent plants in black rubber shoes	ㆍThink about the past, happy days, my childhood appearances. ㆍStory telling of remembrances of wearing rubber shoes.		Flexibility	Stretching, bringing, body bending, left-right rotation, inserting/ putting in, and coordination of small muscles
				Hand functions	Grabbing, holding, sticking, hand dexterity (One hand, both hands), Coordination of the eyes and the hands (one hand, both hands)
3	Flower decorating by weaving the foliage of the bushes.	ㆍImprove muscular power, flexibilityand hand functions through two activities of grabbing and cutting		Movement/ balance sensation	Ambulation, sitting, and maintaining a balance
4	Seasonal flower chrysanthemum pot planting	ㆍLearning seasonal sensation toward chrysanthemum		Sensational/ perceptual function	Visual sense, hearing, olfaction, tactile sense, nociception, and weight perception
5	Jute twine dolls using cans	ㆍImprove flexibility by small muscle exercises and coordination of the eyes and the hands. ㆍTask performance capability, and not to have worries, anxieties, or frustrations	Cognitive	Orientation	Spatial cognitive power, time cognitive power, people recognition ability, and seasonal sensation
				Memory	Transient memory, short memory, anecdotal memory, and meaningful memory
6	Flower boat made with a horsewhip	ㆍLook back on interpersonal relationship, see others on the eyes, express affinity to others, and carry out activities of mutual dependence		Attention gathering	Ability to continue, Selection ability, differentiation ability, and discrimination ability
7	Making flower folding fans of "Shin-Ba-Ram" pressing.	ㆍRelieve from depression, anxiety, or anger by thinking about how hot past summer days ㆍInduce a positive emotion by having achievements or regulating stresses		Creative power	Imitative expressive power, creative expression power, counting ability, knowledge accumulation
8	Topiary made of real sunflowers	ㆍImprove sensational/perceptual functions and sociability ㆍHeighten satisfaction with an imitative and creative expressive power		Problem-solving ability	Task performance capability, comprehensive power, object arrangement ability, decision making ability, attention gathering, observation ability, self-control, handle with care, and sanitary management
9	Turf turtle topiary	ㆍKnowing the origin of the symbol of turtles having a long life, improve muscular power and flexibility to have longevity ㆍBy winding and pulling turf twines, one improves cognitive capability by differentiating sizes of objects, makes corrections, relocates, or recovers	Psycho •Emotional	Positive emotion	Self-esteem, stability, satisfaction, feeling of achievement, tension relaxation, concern and interest, pleasure, composure, patience, enthusiasm, hope, admiration/emotion, and stress control
				Negative emotion	Depression, anger, anxiety, intimidation, alienation, fear, frustration, despair, worry, rejection, and resignation
10	Wine glass terrarium	ㆍSpatial cognitive power and seasonal sensation depending on object arrangement power. ㆍImprove attention gathering ability, or capability of discrimination or differentiation	Social	Communication	Affinity expression, eye contact, listening, questioning/ reply, expression of opinion
				Interpersonal relationship	Sharing, mutual dependence, concession, self-assertiveness, feeling of responsibility, understanding, and sociability
11	Planting succulent plants in a handy coated pot.	ㆍFinding succulent plants that look like me ㆍImprove coordination ability of the eyes and the hands using handy coats		Ability to participate	Role play, compliance with rules, cooperation, time observance, preparation and organizing
12	Hydro-planting corn plants	ㆍSeparate three materials and mix them ㆍDiscriminate shapes and characteristics of color pebbles ㆍDiscriminate water and soil		Care for someone	Consideration, respect for life, sharing, adaptation, and accommodation
			ADL
			Depression

ADL=ability daily life.

Figure 1. 
Conceptual framework of the study.

수집된 자료는 SPSS/WIN for 18.0 프로그램을 이용하여 연구대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율로 하였으며 실험군과 대조군의 동질성 검증은 x² test with Fisher's exact test, t-test로 분석하였다. 측정도구의 신뢰도는 Cronbach’s ⍺ coefficient로 검증하였으며 연구 변수의 정규성 검증은 Shapiro-Wilk test로 하였다. 실험군과 대조군의 연구변수에 대한 동질성 검정은 정규분포를 한 우울은 t-test로 하였고, 정규 분포를 하지 않은 일상생활수행능력은 Mann-Whitney U-test를 이용하였다. 원예활동 프로그램의 효과는 t-test와 Mann-Whitney U-test로 검증하였고, 실험군의 회기별 전반적 기능 점수 비교는 repeated measures ANOVA로 하였다.

본 연구의 목적과 방법에 대한 G대학교 생명윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인(IRB No: GIRB-A15-W-0034)을 거친 후 B시/C군의 병원기관장에게 연구의 목적과 절차를 설명하고 연구 허락을 받은 후 협조를 받아 연구의 목적에 적합한 대상자를 모집하였다. 선정된 대상자에게 연구의 목적과 절차를 설명하고 응답내용을 익명으로 처리할 것이며, 조사도중 연구참여를 원하지 않을 때는 언제든지 중단할 수 있으며, 응답결과는 오직 순수한 연구목적으로만 사용하게 됨을 설명한 후 서면동의를 받았다. 또한 연구 종료 후 대조군 중 원하는 대상자에게 동일한 프로그램을 제공하였다.

본 연구대상자의 일반적 특성을 살펴보면 성별은 여자가 93.3%로 대부분이었고, 연령층은 80대 이상이 50.0%, 80대 미만이 50.0%였다. 종교는 있다고 응답한 경우가 56.6%였고 무교는 43.3%였으며, 배우자가 없는 경우가 60.0%로 배우자가 있는 경우인 40.0%보다 많았다.

실험군과 대조군의 MMSE-K점수를 비교한 결과(Table 2)와 같이 실험군은 16.4±1.12점, 대조군 15.53±0.99점으로 두 집단 간에 유의한 차이가 없었으며(t=1.54, p=.136), 일반적 특성에서도 두 집단이 동질한 것으로 나타났다(x²=0.13~3.88, p=.065~.715).

본 연구에서는 실험군과 대조군의 일상생활수행능력, 우울의 사전점수를 이용하여 Shapiro-Wilk 정규성 검증을 실시하였다. 정규성 검증 결과 우울(실험군 W=0.93, p=.348, 대조군 W=0.95, p=.549)은 정규분포를 따르는 것으로 나타났으나, 일상생활수행능력(실험군 W=0.90, p=.028, 대조군 W=0.93, p=.326)은 정규성을 따르지 않는 것으로 나타났다.

본 연구의 가설 1인 “원예활동 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 일상생활수행능력 정도에 차이가 있을 것이다”를 검증한 결과는 다음과 같다(Table 3). 실험 전과 후의 일상생활수행능력 점수 변화를 분석한 결과, 대조군은 실험 전 82.80±10.08에서 실험 후 81.53±8.82, 실험군은 실험 전 69.27±26.00에서 실험 후 75.47±28.19로 일상생활수행능력 변화 정도가 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다(Z²=5.65, p<.001). 따라서 가설 1인 “원예활동 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 일상생활수행능력 정도에 차이가 있을 것이다”는 지지되었다.

본 연구의 가설 2인 “원예활동 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 우울 정도에 차이가 있을 것이다”를 검증한 결과 실험군은 실험 전 17.20±2.90에서 실험 후 13.86±3.04, 대조군은 실험 전 16.80±2.62에서 실험 후 17.13±2.85로 두 군 간의 우울의 변화 정도가 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다(t=-5.24, p<.001). 따라서 가설 2인 “원예활동 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군 간에는 우울 정도에 차이가 있을 것이다”는 지지되었다.

본 연구에서는 원예활동 프로그램에 참여한 실험군을 대상으로 회기별로 전반적 기능을 평가한 결과 신체적 기능(F=553.77~822.26, p<.001), 인지적 기능(F=295.69~609.64, p<.001), 심리ㆍ정서적 기능의 긍정적 정서(F=2464.00, p<.001)와 부정적 정서(F=580.02, p<.001), 사회적 기능(F=707.58~1412.73, p<.001) 모두 통계적으로 유의한 향상을 보였다(Table 4).