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자료분석을 통해 4개의 핵심주제와 10개의 하위주제가 도출되었다(Table 2). 4개의 핵심주제인 주어진 환경에 의해 발생하는 의사소통장애, 소통이 안되어 발생하는 부정적인 영향, 지속적으로 요구되는 간호사의 노력, 임상현장 소통 개선을 위한 병원 차원의 제도적 지원에 따라 하위주제를 중심으로 서술하면 다음과 같다.

본 연구는 임상간호현장에서 근무하는 간호사의 기관내삽관 한 환자와 의사소통에 대한 경험을 탐색하여 의사소통 장애를 일으키게 되는 요인을 파악하고 이로 인해 발생하는 부정적 결과를 도출 해냄으로써 의사소통 중재체계 개발에 필요한 근거를 파악하고자 했다. 첫 번째 연구 질문 ‘임상간호현장에서 기관내삽관을 한 환자나 의사소통장애가 있는 환자와의 의사소통에 대해 어떻게 생각하십니까?’에 대해 연구 참가자들은 임상현장에서 의사소통 장애가 초래되는 임상상황, 환자상황들의 구체적인 내용을 제시해주었으며 이에 따른 환자와 간호사가 경험하는 부정적인 측면들을 확인해주었다. 연구결과를 바탕으로 먼저 ‘주어진 환경에 의해 발생하는 의사소통장애’와 ‘소통이 안되어 발생하는 부정적인 영향’ 두 개의 핵심주제 측면에서 우선 논의하고자 한다.

첫 번째 핵심주제의 하위주제인 ‘소통을 위해 사용할 수 있는 시간의 부족’은 간호사들이 근무 시간 내 처리해야 할 많은 업무로 인해 의사소통 장애가 발생 됨을 의미한다. 간호사가 환자와의 의사소통에 사용할 수 있는 시간을 충분히 제공할 수 있는 근무 환경이 조성되어야 한다. 여러 나라에서 환자 수 대비 적정 중환자실 간호사 수를 1:1 또는 1:2로 권고하고 있으나(Bray et al., 2010; Chamberlain, Pollock, & Fulbrook, 2017), 우리나라의 의료법 시행규칙에 명시된 중환자실 간호사에 대한 기준에 의하면 1인당 6명까지의 환자를 담당할 수 있다(Lee & Bae, 2013). 간호사 1명의 담당 환자수가 많아지게 된다는 것은 각 환자에게 제공되는 간호시간이 줄어든다는 것을 의미한다. 중환자실 간호사는 위급한 상황 및 과도한 업무 등으로 인하여 환자의 생명유지와 간호를 우선적으로 선택해서 수행할 수밖에 없어 결국 간호사는 환자와의 의사소통에 할애할 시간이 절대적으로 부족하다.

이와 더불어 다음 하위주제인 ‘3교대로 초래되는 소통단절’ 환자와 간호사 사이에 어렵게 형성된 신뢰 관계가 여러 이유로 근무가 변경되면서 발생한 의사소통의 단절을 경험을 의미한다. 국내 대부분 의료기관의 경우 환자에게 24시간 동안 지속적이고 질 높은 간호서비스를 제공하기 위하여 교대근무를 시행하고 있으나, 본 연구에서는 이러한 교대근무가 환자와의 의사소통 연속성을 단절시키는 이유라고 하였다. 외국의 경우 인력증가와 비용부담이 있지만 간호사가 근무형태와 시간을 자율적으로 선택할 수 있어 3교대 근무 대비 일정한 패턴으로 환자를 간호할 수 있다(Kim, Cho, & Yang, 2005). 결국 중환자실 간호사의 인력 증가는 간호사-환자의 의사소통 장애를 해결할 수 있는 근본적인 해결방법이며, 대상자의 돌봄에 있어 양질의 간호와 보다 나은 환자의 결과를 가져다 줄 것이다. 이는 간호협회 및 보건복지부를 비롯한 정부기관에서 적극적으로 해결해야 할 문제이다.

‘환자의 안전을 우선 고려해야 하는 상황’은 중환자실에서 필수불가결하게 사용할 수 밖에 없는 인공호흡기, 신체보호대 등으로 인해 발생하는 임상상황으로 의사소통장애가 발생하고 있음을 내포한다. 중환자실 내 고도의 장치, 기구, 모니터, 신체보호대 등은 환자의 안전을 위해 적용하지만 이로 인하여 환자는 대화는 물론, 손을 활용한 표현조차 자유롭지 못하게 된다(De Jonghe et al., 2013) 프랑스 소재 130개의 중환자실에서 간호사를 대상으로 조사한 바에 따르면, 대부분의 중환자실에서 기계적 환기를 받는 환자 중 50% 이상의 환자에게 적어도 한 번 이상 신체보호대를 적용하게 되며, 한 번 적용된 신체보호대는 전체 인공호흡기 치료기간 중 절반 이상의 기간 동안 적용되어지는 것을 확인할 수 있다(De Jonghe et al., 2013). 간호현장에서 기관내삽관이 적용된 환자와 의사소통을 시도할 때 가장 많이 접해본 보완대체 의사소통 방법이 종이, 보드판, 화이트보드 등을 사용한 필기법인 것을 감안하면 의사소통이 거의 불가능한 상황임을 알 수 있다(Shin, 2022). 실제로 본 연구에서도 참여자들은 환자의 안전을 우선시 하게 되어 의사소통의 한계를 느끼게 됨을 표현하였다.

더불어 하위주제인 ‘불신부터 형성된 환자와의 첫 만남’ 또한 앞에서 언급했던 여러 기구들과 더불어 낯선 환경으로부터 발생하는 의사소통장애의 한 원인으로 볼 수 있다. 중환자실에 입원한 환자들이 ‘묶인 몸, 창살 없는 감옥 생활’이라며 그 경험을 표현하며(Jang & Park, 2020), ‘비현실적인 상황인식으로 인한 위협감’을 느낀다고 하였다(Jung, Jang, Jo, & Lee, 2022). 이러한 상태의 환자들을 간호할 때 의식이 깨어나는 시점에서 환자들은 공격적이며 불안감이 높아 의사소통의 포문을 열기가 쉽지 않다고 하였다.

두 번째 핵심주제의 하위주제인 ‘소극적인 간호 제공’은 위와 같은 상황에서 환자와 간호사 간의 의사소통 장애가 발생하였을 경우 ‘간호를 소극적’으로 하게 되며 경험하는 자책감, 무력감, 죄책감 등의 부정적인 경험을 내포한다. 의사소통은 상대방과 자신의 생각을 언어 혹은 비언어적인 표현을 사용하여 교환하는 과정인데, 중환자실에서는 인공호흡기 사용, 신체보호대 적용, 진정제 사용 등으로 인해 환자와의 의사소통에 많은 제약을 받는다. 본 연구참여자들은 환자와의 원활한 의사소통이 되지 않으면 환자의 의사 표현을 무시하거나 못 본 체한 경험이 있다고 하였다. 그러나 간호사가 환자와의 의사소통을 더 이상 시도하지 않으려 할 때, 환자는 굴욕감, 무기력, 분노를 느낄 뿐만 아니라(Ortega, Papathanassoglou, & Norris, 2020), ‘투명인간 취급’을 받은 것 같다며 버림받은 것처럼 느낌을 호소하였다(Jung et al., 2022).

다음 하위주제인 ‘부정적 감정의 되돌이’는 소극적 간호를 제공한 후 환자 상태가 악화되었을 때 느끼는 자책감, 무력감등을 의미한다. 실제로 간호사는 환자와의 소통이 잘되지 않을 때, 소진(burn out)을 경험하며(Cho, Ha, & Seo, 2020), 안전사고 유발, 재원기간의 연장 및 사망률 증가 등 부정적 치료결과가 나타났으며(McKinley & Perino, 2013), 이로 인해 간호사의 직무 스트레스, 직무불만족, 불안, 자신감부족 등이 높아지고 결국 이직의도에도 영향을 미치게 된다(Wright, Banas, Bessarabova, & Bernard, 2010). 이렇듯 환자와 가장 많은 시간을 보내는 간호사의 의사소통 역량은 간호의 질이나 환자의 치료 결과에 중요한 요인으로 작용하는 것을 알 수 있다.

두 번째 연구 질문 ‘의사소통 장애 개선을 위해 어떤 변화가 필요하다고 생각하십니까? 에 대한 질문에는 여러 어려운 임상 상황과 환자 상태로 초래되는 제한적인 소통 방법에도 불구하고 소통을 개선하고자 하는 ‘간호사의 노력’과 간호사 개인의 자질과 헌신에만 의존하기보다는 적극적인 제도적 개선 사항이 더해져야 근본적인 의사소통 문제를 해결할 수 있다는 ‘임상현장 소통 개선을 위한 병원 차원의 제도적 지원’이라는 두 개의 핵심주제가 도출되었다.

먼저 간호사의 노력의 하위주제인 ‘소통 개시 위한 조력자 필요’와 관련하여 본 연구에서는 중환자실이나 회복실의 수술 후 환자의 경우 환자가 의식이 없거나 혼미하였던 상태가 회복되어 의식을 되찾았을 때 환자 본인의 상황에 대한 이해가 전혀없어 상당한 불안을 호소한다고 하였다. 이는 낯선 환경, 적용된 의료처치에 대한 이해 부족으로 초래된 결과로 간호사가 이런 상황에서 소통을 시도하기에는 어려움이 많다. 그러나 환자 입장에서 보호자는 익숙한 중재자로, 이러한 의사소통 장애를 성공적으로 해결할 수 있다(Jo, Kang, & Park, 2020). 가족은 환자와 가장 많은 시간을 보냈고 환자에 대해 가장 많은 것을 알고 있으며, 환자의 요구를 가장 면밀하게 파악할 수 있는 위치에 있기 때문에 제한된 환자의 소통 능력 상황에서도 보호자의 요구를 이해하기 쉽다(Jo, Kang, & Park, 2020). 따라서 환자 개별 특성에 따라 면회 제공을 하는 것이 의사소통 개시를 하는데 도움이 될 수 있다. 그러나 중환자실 면회는 각 병원 내규에 따라 차이는 있지만 일일 횟수와 시간이 제한되어 있다(Kim, 2010). 이러한 제한된 상황임에도 환자의 상황에 따라 규정을 탄력 있게 조정하여 환자와의 소통을 시도하는 것이 간호사의 노력이다. 주어진 업무 외 상황을 개선하려고 하고 보호자의 도움을 요청하는 자체가 간호사의 노력이 상당히 요구되는 행위이며 추가적인 업무이다. 위와 같은 노력을 통해 환자는 간호사에 대한 신뢰를 느끼고 안정감과 안도감으로 치료과정을 극복할 수 있으며, 간호사는 적극적인 의사소통을 시도함으로써 환자의 상황에 대해 깊이 이해하고 공감할 수 있게 된다(Ortega et al., 2020). 즉, 의사소통이 잘되면 환자와 간호사 모두에게 긍정적인 결과를 낳을 수 있다.

다음 하위주제인 ‘지속적인 노력과 새로운 시도’는 끊임없이 의사소통을 시도하고 환자와의 소통을 개선하고자 하는 간호사의 지속적인 노력을 의미한다. 인터뷰를 통해 간호사가 제시한 소통 해결방법으로는 환자가 자신의 모습을 거울로 보게하여 상황을 이해하게 도움을 준 후 소통을 시도한다거나, 환자가 처한 특정 상황들마다 필수 요구들을 정리하여 환자의 불편을 최대 해결한 후 환자의 개별 요구들을 추가로 들어주는 소통을 시도하는 등의 방법을 제시하였다. 선행연구를 살펴보면 신체보호대, 수술 후 통증관리, 인공호흡기 등에 대한 정보를 사전에 제공했을 경우 환자의 중환자실 관련 스트레스가 감소한 것으로 나타나(Shin & Choi, 2015), 인공호흡기 적용이나 중환자실 입실이 예상되었던 환자라면 사전에 중환자실의 구조나 상황, 인공호흡기, 신체보호대 등 교육 자료를 제공한다면 본인이 처한 상황에 대해 인식하는데 도움이 되어 환자-간호사와의 상호작용에 도움이 될 수 있을 거라고 사료된다. 이와 같이 다양한 현장의 경험들을 토대로 의사소통 장애를 해결하려는 노력이 필요할 것이다.

마지막 핵심주제의 하위주제인 ‘보완대체 의사소통 활용을 위한 제도적 기반 마련’과 관련해 논의하고자 한다. 의사소통에 어려움을 겪는 환자와의 효과적인 대화를 위해서는 다각도의 도움이 필요하다. 언어적 · 비언어적 방법 활용, 창의적이고 상징적 의미를 통한 대화 시도와 같은 간호사 개인적 노력뿐만 아니라, 나아가 기관내삽관 환자를 대상으로 한 보완대체 의사소통(AAC, Augmentative and Alternative Communication) 개발과 지속적인 현장 적용 등 병원 차원의 지원이 필요하다(Ghiasvand, Hosseini, & Atashzadeh-Shoorideh, 2023). 보완대체 의사소통(AAC)이란 음성이나 글로 소통할 수 없는 사람들의 문제점을 감소시키며 소통 능력을 향상하기 위해 사용되는 여러 형태의 의사소통 방법으로, Blackstone (2007)은 연구를 통해 중환자실을 포함한 급성기 환자 치료 환경에서 다양한 방법(제스처, 판서, Yes-No 선택판, 디지털 및 합성 음성 생성기 등)의 AAC 적용이 중환자실 내 환자와 의료진의 스트레스 상황을 줄이는 데 도움이 된다고 입증한 바 있다. 또한 Kuyler와 Johnson (2021)의 연구에 따르면, 인공호흡기 치료경험이 있는 중환자실 환자와 이를 간호한 간호사 모두 AAC언어판 활용이 환자와 간호사의 의사소통 향상에 긍정적인 도움이 될 것이라고 인지하였다. 그러나 국내의 경우 기관내삽관 환자를 대상으로 한 AAC 중재연구 또한 초기 단계이며, 임상현장에서 기계적 환기 치료자를 대상으로 한 AAC 언어판 활용의 필요성이 반복적으로 제언되고 있지만 아직까지도 실제적용은 전무한 실정이다(Patak, Gawlinski, Fung, Doering, Berg, & Henneman, 2006). 본 연구결과에서는 의사소통 장애개선을 위해서는 병원 차원의 AAC 언어판 기기 보급이 필요함을 강조하였다. 또한 상황별 요구들을 집결된 언어판의 필요성을 제시하였다. 임상 현장에서는 기관내삽관 환자와의 대화를 위해 여러 가지 질문을 폐쇄형으로 질문하거나, 짧은 단어수준의 판서를 통해 의사소통을 이어 나가는 실정이다. 국내외 연구를 통해 중환자실 환자를 대상으로 한 AAC 적용이 효과적임을 확인되고 있으며, 국내의 경우 아직 제도적 지원이 이루어지지 않고 있다는 점을 고려하여 추후 병원 차원의 기관내삽관 환자를 위한 AAC 보급과 임상상황별 적절한 언어판 개발이 요구된다.

끝으로, ‘노하우가 있고 소통장애 개선의 의지가 있는 간호사의 적절한 근무 배치’는 임상 현장에서도 경험이 없거나 생소한 낮은 연차의 간호사보다는 여러 경험이 있는 경력직 간호사를 배치함으로써 기관내삽관 환자와 원활한 의사소통을 위한 노력을 의미한다. 의식이 있는 기계적 환기 환자와 간호사 사이의 의사소통은 매우 복잡하기 때문에 더 많은 시간, 비언어적 방법, 연속성 및 간호사의 세심한 주의가 필요하다(Ghiasvand et al., 2023). 이때 임상경험이 적은 신규간호사보다 다양한 경험이 있는 경력간호사가 복잡한 요구를 하는 환자에게 나은 의사소통을 시도할 가능성이 크며, 이는 양질의 간호로 이어질 수 있다. 이에 따라 인공호흡기 치료 환자와의 의사소통 개선을 위해서는 근무 시 상대적으로 기관내삽관 환자를 많이 경험해본 간호사가 담당하는 것이 효과적이며 이를 위한 근무지 차원의 배려가 필요하다.

본 연구는 기관내삽관 환자 간호를 경험한 간호사와 해당 환자와 의사소통에 대한 경험을 탐색하여 의사소통 장애를 일으키게 되는 요인을 파악하고 이로 인해 발생하는 결과를 도출 해냄으로써 의사소통 중재체계 개발에 필요한 근거를 마련하고자 시도되었다. 2개의 연구 질문 ‘임상간호현장에서 기관내삽관을 한 환자나 의사소통장애가 있는 환자와의 의사소통에 대해 어떻게 생각하십니까?’와 ‘의사소통 장애 개선을 위해 어떤 변화가 필요하다고 생각하십니까?’에 따른 참가자들의 인터뷰 자료분석한 결과 4개의 핵심주제와 10개의 하위주제가 도출되었다. 4개의 핵심주제와 10개의 하위주제는 ‘주어진 환경에 의해 발생하는 의사소통장애’(소통을 위해 사용할 수 있는 시간의 부족, 3교대로 초래되는 소통 단절, 환자의 안전을 우선 고려해야 하는 상황, 불신부터 형성된 환자와의 첫 만남), ‘소통이 안 되어 발생하는 부정적인 영향’(소극적인 간호 제공, 자책감 무력감 죄책감 등 부정적 감정의 되돌이), ‘지속적으로 요구되는 간호사의 노력’(소통 개시 위한 조력자 필요, 지속적인 노력과 새로운 시도), ‘임상현장 소통 개선을 위한 병원 차원의 제도적 지원’(보완대체 의사소통 활용을 위한 제도적 기반 마련, 노하우가 있고 소통 장애 개선의 의지가 있는 간호사의 적절한 근무 배치)이었다. 간호사가 담당 환자 수가 많아 간호할 수 있는 시간의 절대적 부족한 상황에서 의사소통에 충분한 시간을 보내지 못하는 현실이 확인되었으며, 이로 인해 간호사는 긴급한 환자 우선으로 그리고 소극적인 간호 및 의사소통 시도하는 결과를 보였다. 의사소통 장애로 인해 환자와 간호사가 경험하는 부정적인 영향을 환자의 상태 악화 및 간호사의 직무 만족도 저하로 이어질 수 있음이 확인되었다. 이에 의사소통 장애를 해결하기 위한 병원 차원의 제도적 뒷받침과 노련한 간호사의 끊임없는 노력이 필요함이 드러났다. 특히 보완대체 의사소통법을 사용하기 위한 기기 및 교육 제공과 함께 환자 특정 상황별 집중언어가 담긴 언어판의 개발이 필요함을 본 연구를 통해 확인되었다.

이에 본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.

첫째, 근본적인 문제 해결을 위해서는 충분한 간호인력이 확보되어야 한다. 이는 국가적 차원의 제도 변화와 간호협회, 정부기관의 지속적 노력이 필요한 부분으로 앞으로의 간호사회가 적극적으로 해결해야 할 문제이다. 둘째, 간호사가 요구하는 의사소통 개선을 위한 제도적 지원을 기관에서 중요하게 인식하여 제공하여야 할 것이다. 아울러 이는 환자 및 간호사의 안전과 관련된 문제임으로 정부기관의 병원평가 항목으로 추가하여 필히 개선되게 해야 할 필요가 있다. 셋째, 본 연구에서도 제시한 보완대체 의사소통(AAC) 개발 등 현장에서 요구하는 의사소통 중재법에 대한 개발과 직무교육이 요구된다.

본 연구는 종합병원급 이상의 서울, 인천, 경기 지역 소개 병원에 근무하는 간호사를 대상으로 연구되었다. 그러나 근무 환경, 간호사의 노력, 병원의 규모 및 병원의 지원에 따라 의사소통의 수준은 매우 달라진다는 점에서 본 연구결과의 제한점이 있다. 이에 본 연구결과를 의원, 병원, 종합병원, 상급병원 별 그리고 여러 지역별 병원에 근무하는 간호사를 대상으로 추가 인터뷰가 필요할 것으로 생각된다.