경도인지장애 환자의 주관적 기억장애, 우울 및 집행기능이 일상생활 수행능력에 미치는 영향

서 론

연구방법

연구결과

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 성별은 여자가 64.4%로 남자보다 약 2배 정도 많았고, 평균 연령은 68.71±9.59세였다. 초등학교 졸업자는 45.2%, 고등학교 이상 졸업자는 36.0%였으며 연구참여 당시 대상자의 70.8%가 직업이 없는 것으로 응답하였다. 대상자의 59.2%가 1개 이상의 보유질환을 가지고 있었으며, 이 중 고혈압이 66.9%로 가장 많았고 이어 당뇨, 심장질환, 뇌혈관질환 순이었다. 기억력 저하 증세를 경험한 기간은 평균 15.8개월로 이중 66.4%가 최근 1년 이내에 기억력 저하를 경험한 것으로 보고하였다.

Table 1.

General Characteristics of the Participants(N=250)

2. 대상자의 주관적 기억장애, 우울, 인지기능, 일상생활 수행능력

주관적 기억장애는 67점 만점에 38.24점으로 기억력 저하에 대한 자각증세가 보통수준이었으며 우울 점수는 평균 5.16점으로 절단점수 8점보다(Cho et al., 1999) 2.84점 낮았다. 영역별 인지기능에서 주의집중력, 언어기능, 시공간 구성능력, 언어 및 시각기억력의 각 평균점수는 5.07점, 39.98점, 29.22점, 12.14점, 12.51점으로 정상범주에 속했으나 집행기능의 평균점수는 29.34점으로 정상범주 보다 낮은 수준이었다. 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력의 평균 점수는 각각 19.74점, 0.29점으로 양호한 수준을 나타내었다. 다만 본 연구대상자의 4.4%에서 기본적인 일상생활 수행능력 점수가 Stroke Unit Trialists’ Collaboration (2007)에서 제시하는 19점 보다 낮은 수준이었고 도구적 일상생활 수행능력 점수는 절단점수 0.43점보다 낮은 경우가 20.4%였다(Table 2).

Table 2.

Dependent and Independent Variables of the Participants(N=250)

3. 일반적 특성에 따른 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력

대상자의 일반적 특성 중 범주형인 성별과 직업은 차이 비교를 수행하였다(Table 3). 성별에 따른 일상생활 수행능력의 차이를 확인한 결과 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=1.14 p=.253, t=-1.52, p=.130). 직업이 있는 대상자가 그렇지 않은 자에 비해 기본적 일상생활 수행능력 점수가 높은 것으로 나타났으나(t=3.08, p=.002), 도구적 일상생활 수행능력은 유의한 차이가 없었다(t=-0.66, p=.507).

Table 3.

Activities of Daily Living (ADL) according to Characteristics(N=250)

4. 일반적 특성, 독립변수 및 종속변수와의 상관관계

대상자의 일반적 특성 중 비범주형인 연령, 학력, 보유질환 수, 증상경험 기간과 주관적 기억장애, 우울, 영역별 인지기능, 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력간의 상관관계 분석을 수행하였다. 연령, 보유질환 수, 증상경험기간 각각은 기본적일상생활 수행능력과 유의한 음의 상관관계(r=-.19, p=.002; r=-.15, p=.012; r=-.12, p=.044)를 보였다. 우울과 기본적 일상생활 수행능력 간에 음의 상관관계(r=-.18, p=.004)가 나타났으며, 영역별 인지기능에서는 시공간 구성능력과 집행기능이 기본적 일상생활 수행능력과 양의 상관관계(r=.17, p=.007; r=.24, p<.001)가 있었다. 즉, 연령이 낮을수록, 보유질환 수가 적을수록, 증상경험기간이 짧을수록, 우울정도가 낮을수록, 인지기능 중 시공간 구성능력과 집행기능이 좋을수록 기본적 일상생활 수행능력은 양호한 것으로 나타났다.

독립변수와 도구적 일상생활 수행능력과의 관계에서는 연령과 증상경험 기간이 도구적 일상생활 수행능력과 양의 상관관계(r=.15, p=.017; r=.24 p<.001)가 있었고 학력은 음의 상관관계(r=-.12, p=.042)가 있었다. 주관적 기억장애와 우울은 양의 상관관계(r=.38, p<.001; r=.24, p<.001)가 있었고 언어기능을 제외한 주의집중력, 시공간 구성능력, 언어 및 시각기억력, 집행기능 각각은 도구적 일상생활과 유의한 음의 상관관계(r=-.14, p=.022; r=-.16, p=.008; r=-.18, p=.003; r=-.21, p=.001; r=-.28, p<.001)가 있었다. 즉, 연령이 높을수록, 증상경험기간이 길수록, 학력이 낮을수록, 주관적 기억장애와 우울정도가 심각할수록 도구적 일상생활 수행능력이 낮았으며, 주의집중력, 시공간 구성능력, 언어 및 시각기억력, 집행기능이 낮을수록 도구적 일상생활 수행능력도 낮은 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4.

Correlation of Activities of Daily Living (ADL) and Possible Covariates(N=250)

5. 일상생활 수행능력에 영향을 미치는 요인

경도인지장애 대상자의 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력에 미치는 요인을 파악하기 위해 연령, 학력, 직업 유무, 보유질환 수, 증상경험 기간, 주관적 기억장애, 우울, 영역별 인지검사 점수(주의집중력, 시공간 구성능력, 언어기억력, 시각기억력, 집행기능)를 독립변수로 투입하여 다중회귀분석을 실시하였다. 회귀분석 전 종속변수의 독립성을 평가하기 위해 Durbin-Watson 검정을 이용하여 확인한 결과 통계량이 1.95로 2에 가깝게 나타나 잔차의 자기상관성(autocorrelation)이 없었다. 또한 공차 한계 지수(tolerance)는 모두 0.1 이상(범위=.39-.88)이었고 분산팽창인자(Variance Inflation Factor, VIF)는 1.12~2.54로 10 이하의 값을 나타내어 다중공선성 문제가 없는 것으로 확인되었다. 회귀분석결과 우울과 집행기능은 기본적 일상생활 수행능력에 유의한 영향을 주는 것으로 확인되었다(F=3.16, p<.001). 즉, 우울 정도가 낮을수록(t=-2.07, p=.039), 집행기능이 좋을수록(t=2.41, p=.016) 기본적 일상생활 수행능력은 좋은 것으로 나타났으며 설명력은 9.4%였다. 기억력 저하에 대한 증상경험기간과 주관적 기억장애, 집행기능은 도구적 일상생활 수행능력에 유의한 영향을 주는 것으로 확인되었다(F=6.92, p<.001). 즉, 기억력 저하에 대한 증상경험기간이 길수록(t=2.24, p=.026), 주관적 기억장애가 심각할수록(t=5.36, p<.001), 집행기능이 저하될수록(t=-2.02, p=.044) 도구적 일상생활 수행능력도 나쁜 것으로 확인되었으며 설명력은 22.2%였다(Table 5).

Table 5.

Factors influencing Activities of Daily Living(N=250)

논 의

본 연구는 경도인지장애로 진단받은 자들을 대상으로 기본적, 도구적 일상생활 수행능력을 확인하고 인구사회학적 및 건강 관련 특성, 주관적 기억장애 및 우울, 영역별 인지기능이 일상생활 수행능력에 미치는 효과를 확인하고자 수행되었다.

본 경도인지장애 대상자의 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력은 평균적으로 정상범위에 속하는 수준이었으나 대상자의 4.4%에서 기본적 일상생활 수행능력의 장애가 나타났고 20.4%에서 도구적 일상생활 수행능력의 장애가 있는 것으로 확인되었다. 선행연구에서도 이와 유사한 결과가 제시되었다(Gure et al, 2013; Petersen et al., 2014). Gure 등(2013)의 연구에서는 경도인지장애를 가진 대상자의 42.3%에서 기본적인 일상생활 수행능력 장애가 나타나고 45.3%에서 도구적 일상생활 수행능력 장애가 있는 것으로 보고되었다. 이는 본 연구결과와 비교할 때 더 많은 대상자에서 일상생활 수행능력 장애가 있는 것으로 나타났지만 두 연구에 참여한 대상자의 평균 연령과 보유질환 수의 차이를 고려할 필요가 있다. 본 연구의 대상자는 평균 연령이 68.71세이며 보유질환 수는 0.92개로 선행연구(Gure at al., 2013)에 참여한 대상자의 평균 연령(81.4세)보다 약 10년 정도 젊으며 보유질환 수(2.75개)도 상대적으로 적은 건강한 노인으로 구성되었기 때문에 노화와 보유질환이 일상생활 수행능력에 미치는 영향이 상대적으로 적었을 가능성이 있다. 두 연구에서 주목해야 할 점은 인지기능 저하가 치매를 진단받을 정도로 심각한 수준에 이르지 않더라도 변화된 인지로 인해 일상생활 수행능력 장애가 나타날 수 있으며 기억력, 주의집중력, 집행기능이 관여하는 복잡한 수준의 활동에서 장애가 현저하게 나타날 가능성이 있다는 것이다(Jekel et al., 2015; Marshall et al., 2011). 즉 인지기능 저하가 경한 경우 세수하기, 식사 및 목욕, 옷 입기와 같은 기본적 일상생활 수행에 필요한 기능은 보존되거나 미미한 수준에서 저하가 나타나는 반면 약물복용, 전화사용, 약속 준수, 물건 찾기, 가전제품 사용과 같은 도구적 일상생활 수행에서는 기능 저하가 뚜렷하게 나타났다는 것이다(Jekel et al., 2015; Marshall et al., 2011). 구체적으로 목욕하기와 옷 입기, 화장실 사용의 경우는 정상집단에 비해 3배 이상 장애가 나타났으며 요리하기, 돈 관리 및 약 복용하기는 정상 집단에 비해 각각 약 5배, 약 7배 및 8배 이상으로 장애가 확인되었다(Gure et al., 2013). 체계적 문헌고찰에서도 재정관리와 같은 복잡한 인지활동을 필요로 하는 활동이 경도인지장애자가 일상에서 가장 어렵게 느끼는 일로 보고되었다. 이러한 점에서 도구적 일상생활 수행능력 장애가 정상집단과 경도인지장애를 구분하는데 중 수준 이상의 효과크기를 갖는 요소로써 제시되었다(Jekel et al., 2015).

세부 영역별 인지기능이 일상생활 수행능력에 미치는 영향을 분석한 결과 집행기능이 기본적, 도구적 일상생활 수행능력 모두에 유의한 영향을 미치는 인지 영역으로 나타났다. 집행기능이란 목표 달성을 위해 유연한 방식으로 일련의 과정을 조정하는 고차원적 정신기능으로 계획, 착수, 모니터링, 억제, 목적지향적 행동의 유연성 등을 포함한 복합체이다(Lezak et al., 2004). 이러한 기능적 특성으로 인해 단순한 가사활동에서부터 재정관리와 같은 복잡한 활동 수행까지 다양한 수준의 활동 수행에 관여되며 집행기능의 장애만으로도 일상생활 수행능력의 저하가 나타날 수 있다. 정상 노인, 경도인지장애노인, 초기 치매 의심 노인을 대상으로 수행된 선행연구에서도 집행기능, 언어/의미기억(semantic memory), 일화기억(episodic memory)이 일상생활 수행능력에 영향을 미치는 요인으로 확인되었지만 이 중 집행기능만이 기본적 자가간호, 가사 및 다른 복잡한 활동 모두를 포함한 일상생활 수행능력과 관련성이 있었다(de Paula et al., 2015). 다른 연구에서도 집행기능 장애를 가진 경도인지장애자에서 집행기능이 정상인 경도인지장애자에 비해 도구적 일상생활 수행능력 손상이 유의하게 높았다(Marshall et al., 2011). 이러한 결과는 집행기능이 경도인지장애에서 나타날 수 있는 일상생활 수행능력 장애를 파악하는데 중요한 요인임을 나타내며 동시에 집행기능 유지 · 증진에 효과적인 인지중재를 통해 독립적으로 생활하는데 필요한 능력을 높여줌으로써 기능적 수행능력 저하를 늦출 수 있다는 것을 제시한다.

집행기능 뿐만 아니라 우울도 기본적 일상생활 수행능력에 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 본 연구대상자의 18.4%에서 기준점수보다 높은 우울 상태가 확인되었다. 이는 메타분석 연구(Ismail et al., 2017)에서 제시한 32%보다 낮은 수준이지만 대상자의 인구학적 특성과 사용된 도구의 다양성을 고려하여 판단할 필요가 있다. 우울은 인지기능과 함께 일상생활 수행능력에 영향을 미치지만 전반적인 활동 모두에 영향을 미치는 인지기능과 달리 집안일 하기, 전화사용, 재정관리, 장보기, 혼자 밖에 나가서 교통수단을 이용하기와 같은 일부 활동 수행 장애와 관련이 있는 것으로 나타났다. 이는 인지장애는 기능저하에 직접적으로 영향을 미치는 반면 우울은 사회적 고립과 같은 요소를 매개로 일상생활 수행능력 장애를 야기할 가능성이 있기 때문으로 제시되었다(de Paula et al., 2015). 또한 우울과 일상생활 수행능력 간에는 일방향이 아닌 양방향의 관련성이 있는 것으로 제시되었다(Mehta, Yaffe, & Covinsky, 2002). 노인 753명을 대상으로 우울과 기능장애와의 관련성을 분석한 선행연구에 따르면 공존하는 우울과 일상생활 수행능력 장애 사이에는 높은 상관관계를 보이며 시간이 지남에 따라 서로를 강화시키는 효과가 있는 것으로 나타났다(Ormel, Rijsdijk, Sullivan, van Sonderen, & Kempen, 2002). 하지만 본 연구와 선행연구결과는 우울감이 일상생활 수행능력에 직접적으로 영향을 주는지 또는 인지기능장애를 거쳐 영향을 주는지에 대한 것을 설명하지 못하므로 추후 종단적 연구를 통해 이를 명확히 할 필요가 있다.

주관적 기억 장애는 도구적 일상생활 수행능력 저하에 주요한 영향 요인으로 확인되었으며 이러한 결과는 선행연구(Kim, Yoon, & Oh, 2012; Woods et al., 2012)결과와 일치하였다. 주관적 기억장애는 경도인지장애나 치매와 같은 병리적 인지저하를 예측하는데 유용한 지표로 제시되며(Henry, MacLeod, Phillips, & Crawford, 2004), 우울이나 도구적 일상생활 수행능력과 유의한 관련성이 있는 것으로 보고된다(Kim, Yoon, & Oh, 2012; Ryu et al., 2016). 경도인지장애를 가진 노인을 대상으로 수행된 연구(Ryu et al., 2016)에서 주관적 기억장애와 도구적 일상생활 수행능력간에 유의한 상관관계가 있었으며, 병리적 인지손상이 없는 노인을 대상으로 한 Woods 등(2012)의 연구에서도 동일한 결과가 나타났다. 비록 주관적으로 지각하는 인지기능의 변화가 실제로 측정된 인지검사 점수를 어느 정도 반영하는지에 대해서 아직까지 합의된 결론은 없지만, 구조적 자기공명영상 검사를 활용하여 수행된 연구에서 신경심리검사를 통해 정상으로 진단된 노인 중 주관적 기억장애를 가진 경우 경도인지장애를 가진 노인과 유사하게 전두측두엽과 내측두엽을 포함한 회백질 부위의 위축이 있는 것으로 관찰되었으며 이는 주관적 기억력 장애가 임상에서 사용되는 신경심리 검사를 통해 드러나지 않는 인지 저하를 나타낼 가능성이 있음을 시사한다(Saykin et al., 2006). 그러므로 경도인지장애를 가진 환자의 일상생활 수행능력을 유지 · 증진하기 위해서는 객관적 인지기능 평가와 함께 주관적 기억장애에 관한 주기적이고 지속적인 평가가 병행되어야 할 필요성이 있다.

본 연구에서는 기억력 저하를 경험한 시간이 길수록 도구적 일상생활 수행능력의 저하가 큰 것으로 나타났다. 본 연구에 참여한 대상자들은 모두 주관적 기억장애를 동반한 경도인지장애자이나 주관적 기억장애 경험 후 검사를 위해 의료기관에 내원한 기간은 짧게는 1개월 미만에서 길게는 72개월로 개인마다 차이가 있었다. 주목할 점은 본 연구에서 기억력 저하를 경험한 기간은 인지기능의 변화를 지각한 후 전문적 중재나 도움을 제공받지 않은 채 보낸 기간을 의미한다는 것이다. 주관적 기억장애와 인지장애와의 관련성을 파악하기 위해 7년간 추적 조사한 연구에 따르면 주관적 인지기능 장애를 호소하는 경우 그렇지 않은 성인에 비해 약 4.5배 인지장애 발생률이 높았으며, 인지저하 진단까지 소요된 시간도 두군 간에 약 3.5년 차이가 있었다(Reisberg, Shulman, Torossian, Leng, & Zhu, 2010). 이러한 결과와 본 연구참여자의 특성을 토대로 볼 때 기억력 저하 경험 후 적절한 인지중재를 제공받지 않은 기간이 길수록 실제적 인지 저하 발생 가능성이 높으며 일상에서 요구되는 활동을 수행하는데 어려움을 초래할 가능성이 높아질 수 있을 것이다. 추후 연구에서는 종단적 접근을 통해 이러한 가설적 경로를 파악하는 것이 필요하며 이를 통해 주관적 기억력 저하를 조기에 파악하고 신속한 대처 및 예방적 중재 프로그램 참여를 유도할 수 있는 전략 마련에 도움이 되는 정보를 제공할 수 있을 것이다.

대상자의 일반적인 특성 중 연령과 직업, 학력은 일상생활 수행능력에 주요한 영향을 미치는 요인으로 나타나지 않았으며 이러한 결과는 선행연구와 유사하였다. Marshall 등(2011)의 연구에서도 일상생활 수행능력은 집행기능 저하와 유의한 관련성이 있는 반면 연령과 학력과는 유의한 관련이 없었다. 이러한 결과는 정상인, 경도인지장애, 경증 알츠하이머 집단으로 구분하여 세부 분석을 한 결과에서도 동일하게 확인되었다(Marshall et al., 2011).

본 연구결과는 해석상 몇 가지 제한점을 가진다. 첫째, 본 연구는 충분한 표본수를 확보하여 자료분석이 이루어졌으나 일개 기관에서 편의 표집하여 수행되었으므로 결과를 일반화시키기에는 한계가 있다. 추후 연구에서는 다기관을 대상으로 한 자료수집이 요구된다. 둘째, 경도인지장애를 진단받은 지 1년 이내의 환자를 대상으로 인지기능, 우울, 일상생활 수행능력 간의 관련성을 확인할 수 있었으나 질환 경과에 따른 변화는 확인할 수 없었다. 추후 종단적 연구를 통해 시간에 따른 변화 과정과 인과관계 규명이 필요할 것이다. 하지만 본 연구는 인지기능 저하에 대한 표준화된 신경심리검사 및 임상전문가의 임상적 소견을 기반으로 대상자를 선정하고 최근 1년 이내의 경도인지장애 환자를 대상으로 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력에 영향을 미치는 주요 요인을 다각도로 확인하여 이들의 조기 중재에 근거가 되는 기초자료를 제공하였다는 점에 의의가 있다고 생각한다. 연구결과는 일부 경도인지장애 환자에서 일상생활 수행능력 장애가 나타날 수 있다는 가능성을 확인하였고, 주관적 기억장애, 집행기능, 우울이 일상생활 수행능력을 설명하는 주요 변수임을 보여주었다. 이 점은 일상생활 수행능력 장애를 가진 경도인지장애 환자를 위한 중재 개발 시 인지기능과 정서 상태를 모두 향상시킬 수 있는 복합 프로그램이 마련될 필요가 있다는 것을 제시함으로써 경도인지장애 환자를 간호하는 의료인들이 실무에 활용할 수 있는 유용한 정보를 제공하였다.

결론 및 제언

본 연구는 경도인지장애 진단을 받은 대상자의 기본적 및 도구적 일상생활에 영향을 주는 요인을 파악하여 경도인지장애 환자를 위한 중재 개발에 유용한 정보를 제공하고자 수행되었다. 일상생활 수행능력 유지가 치매와 경도인지장애를 구분하는 임상적 차이로 알려져 있으나, 경도인지장애 대상자의 4.4%에서 기본적 일상생활 수행능력의 장애가 확인되었고 20.4%에서 도구적 일상생활 수행능력 장애가 나타났다. 회귀분석 결과 집행기능과 우울이 기본적 일상생활 수행능력을 9.4% 설명하였다. 즉, 집행기능이 저하될수록, 우울정도가 심할수록 기본적 일상생활 수행능력이 저하된 것으로 나타났다. 도구적 일상생활 수행능력은 집행기능, 주관적 기억장애, 증상경험 기간에 의해 유의하게 설명되었으며 총 설명력은 22.2%였다. 이는 집행기능이 저하될수록, 주관적 기억장애가 심할수록, 증상경험기간이 장기화될수록 도구적 일상생활 수행능력이 저하된 것을 의미한다. 따라서 의료인은 경도인지장애를 가진 자를 대상으로 집행기능을 포함한 체계적 신경심리검사와 일상생활 수행능력을 주기적으로 평가하고, 객관적 평가와 함께 자가보고식 평가를 병행함으로써 일상생활 수행능력의 심각한 손상을 사전에 파악하여 적절한 중재를 제공해야 할 것이다.

References

• Brandt, J., Aretouli, E., Neijstrom, E., Samek, J., Manning, K., Albert, M. S., et al. , (2009), Selectivity of executive function deficits in mild cognitive impairment, Neuropsychology, 23(5), p607-618. [https://doi.org/10.1037/a0015851]
• Byun, E. H., & Kim, K. K., (2009), Prospective and retrospective memory failures in persons with memory complaints: A questionnaire study, Dementia and Neurocognitive Disorders, 8, p45-52.
• Cho, M. J., Bae, J. N., Suh, G. H., Hahm, B. J., Kim, J. K., Lee, D. W., et al. , (1999), Validation of geriatric depression scale, Korean version (GDS) in the assessment of DSM-III-R major depression, Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 38(1), p48-63.
• Collin, C., Wade, D. T., Davies, S., & Horne, V., (1988), The Barthel ADL Index: A reliability study, International Disability Studies, 10(2), p61-63. [https://doi.org/10.3109/09638288809164103]
• de Paula, J. J., Diniz, B. S., Bicalho, M. A., Albuquerque, M. R., Nicolato, R., de Moraes., et al. , (2015), Specific cognitive functions and depressive symptoms as predictors of activities of daily living in older adults with heterogeneous cognitive backgrounds, Frontiers in Aging Neuroscience, 7, p1-12. [https://doi.org/10.3389/fnagi.2015.00139]
• Fauth, E. B., Schwartz, S., Tschanz, J. T., Østbye, T., Corcoran, C., & Norton, M. C., (2012), Baseline disability in activities of daily living predicts dementia risk even after controlling for baseline global cognitive ability and depressive symptoms, International Journal of Geriatric Psychiatry, 28(6), p597-606. [https://doi.org/10.1002/gps.3865]
• Gure, T. R., Langa, K. M., Fisher, G. G., Piette, J. D., & Plassman, B. L., (2013), Functional limitations in older adults who have cognitive impairment without dementia, Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 26(2), p78-85. [https://doi.org/10.1177/0891988713481264]
• Henry, J. D., MacLeod, M. S., Phillips, L. H., & Crawford, J. R., (2004), A meta-analytic review of prospective memory and aging, Psychology and Aging, 19(1), p27-39. [https://doi.org/10.1037/0882-7974.19.1.27]
• Ismail, Z., Elbayoumi, H., Fischer, C. E., Hogan, D. B., Millikin, C. P., Schweizer, T., et al. , (2017), Prevalence of depression in patients with mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis, Jama Psychiatry, 74(1), p58-67. [https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.3162]
• Jekel, K., Damian, M., Wattmo, C., Hausner, L., Bullock, R., Connelly, P. J., et al. , (2015), Mild cognitive impairment and deficits in instrumental activities of daily living: A systematic review, Alzheimer's Research & Therapy, 7(1), 17. [https://doi.org/10.1186/s13195-015-0099-0]
• Kaduszkiewicz, H., Eisele, M., Wiese, B., Prokein, J., Luppa, M., Luck, T., et al. , (2014), Prognosis of mild cognitive impairment in general practice: Results of the German AgeCoDe study, The Annals of Family Medicine, 12(2), p158-165. [https://doi.org/10.1370/afm.1596]
• Kang, S. J., Choi, S. H., Lee, B. H., Kwon, J. C., Na, D. L., & Han, S. H., (2002), The reliability and validity of the Korean Instrumental Activities of Daily Living (K-IADL), Journal of the Korean Neurological Association, 20(1), p8-14.
• Kang, Y., Jang, S., & Na, D., (2012), Seoul neuropsychological screening battery 2nd edition (SNSB-II), Seoul, Human Brain Research & Consulting. Co.
• Kim, J. M., Stewart, R., Shin, I. S., Choi, S. K., & Yoon, J. S., (2003), Subjective memory impairment, cognitive function and depression-a community study in older Koreans, Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 15(4), p218-225. [https://doi.org/10.1159/000068783]
• Kim, M. S., Yoon, S. Y., & Oh, E. Y., (2012), Relationships among cognition, activities of daily living and depression in persons with decreased memory, Journal of Korean Public Health Nursing, 26(3), p404-416. [https://doi.org/10.5932/jkphn.2012.26.3.404]
• Kim, S. H., & Kim, B. K., (2018), Effects of cognitive-based interventions of older adults with mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis, Korean Journal of Adult Nursing, 30(4), p347. [https://doi.org/10.7475/kjan.2018.30.4.347]
• Lezak, M. D., Howieson, D. B., Loring, D. W., & Fischer, J. S., (2004), Neuropsychological assessment, New York, Oxford University Press.
• Marshall, G. A., Rentz, D. M., Frey, M. T., Locascio, J. J., Johnson, K. A., Sperling, R. A., et al. , (2011), Executive function and instrumental activities of daily living in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease, Alzheimer's & Dementia, 7(3), p300-308. [https://doi.org/10.1016/j.jalz.2010.04.005]
• Mehta, K. M., Yaffe, K., & Covinsky, K. E., (2002), Cognitive impairment, depressive symptoms, and functional decline in older people, Journal of the American Geriatrics Society, 50(6), p1045-1050. [https://doi.org/10.1046/j.1532-5415.2002.50259.x]
• National Institute of Dementia, (2018), Korean Dementia Observatory 2017(NIDR-1704-0019), Retrieved April 11, 2018, from https://www.nid.or.kr/info/dataroom_view.aspx?bid=172.
• Oh, E. Y., Kim, M. S., So, H. Y., & Jung, M. S., (2013), The impacts of cognitive function, disease severity, and disability on ability to perform activities of daily living after stroke, The Korean Journal of Rehabilitation Nursing, 16(2), p90-99. [https://doi.org/10.7587/kjrehn.2013.90]
• Ormel, J., Rijsdijk, F. V., Sullivan, M., van Sonderen, E., & Kempen, G. I. J. M., (2002), Temporal and reciprocal relationship between IADL/ADL disability and depressive symptoms in late life, The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 57(4), p338-347. [https://doi.org/10.1093/geronb/57.4.p338]
• Petersen, R. C., Caracciolo, B., Brayne, C., Gauthier, S., Jelic, V., & Fratiglioni, L., (2014), Mild cognitive impairment: A concept in evolution, Journal of Internal Medicine, 275(3), p214-228. [https://doi.org/10.1111/joim.12190]
• Reisberg, B., Shulman, M. B., Torossian, C., Leng, L., & Zhu, W., (2010), Outcome over seven years of healthy adults with and without subjective cognitive impairment, Alzheimer's & Dementia, 6(1), p11-24. [https://doi.org/10.1016/j.jalz.2009.10.002]
• Ryu, S. Y., Lee, S. B., Kim, T. W., & Lee, T. J., (2016), Subjective memory complaints, depressive symptoms and instrumental activities of daily living in mild cognitive impairment, International Psychogeriatrics, 28(3), p487-494. [https://doi.org/10.1017/s1041610215001945]
• Saykin, A. J., Wishart, H. A., Rabin, L. A., Santulli, R. B., Flashman, L. A., West, J. D., et al. , (2006), Older adults with cognitive complaints show brain atrophy similar to that of amnestic MCI, Neurology, 67(5), p834-842. [https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000234032.77541.a2]
• Stroke Unit Trialists' Collaboration, (2007), Organised inpatient (stroke unit) care for stroke, Cochrane Database Systemic Review, 4(4), [Internet] John Wiley & Sons, Ltd, 2007 Oct 17. [https://doi.org/10.1002/14651858.cd000197.pub2]
• Vickland, V., McDonnell, G., Werner, J., Draper, B., Low, L.-F., & Brodaty, H., (2010), A computer model of dementia prevalence in Australia: Foreseeing outcomes of delaying dementia onset, slowing disease progression, and eradicating dementia types, Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 29(2), p123-130. [https://doi.org/10.1159/000272436]
• Woods, S. P., Weinborn, M., Velnoweth, A., Rooney, A., & Bucks, R. S., (2012), Memory for intentions is uniquely associated with instrumental activities of daily living in healthy older adults, Journal of the International Neuropsychological Society, 18(1), p134-138. [https://doi.org/10.1017/s1355617711001263]